案例分析

本案患者在去年诊疗中方选温胞饮为主配合活血化瘀等药，疗效甚好，结合患者的不良生活习惯及查体结果，提示患者病机是谓寒凝胞宫。

然病去如抽丝，症状缓解之后未予巩固及适当调养，致使瘀血未清。遂见痛经反复。今年痛经再发时仍见月经色暗、血块多，舌底络脉迂曲明显等血瘀的征象。

一诊时患者兼有身热，手心发热，多梦，舌底络脉迂曲明显，苔薄白，脉弦滑，考虑患者内有瘀血生热，但因患者感冒未清，先以小柴胡汤和解少阳、斡旋气机、护中焦气血，并以桂枝茯苓丸加减理气化瘀。配合定坤丹补气养血、舒肝理气，药物罐温经活血、散寒止痛。

二诊时患者诉月经色初鲜红后暗、血块多，身热、手心发热减轻，多梦，舌底络脉迂曲明显，脉细滑，右脉弱。患者身热、手心发热减轻，说明郁热渐轻，但患者月经后期、色暗、有血块、舌底络脉迂曲明显等提示血瘀仍然明显，患者素喜冷饮，且起居易受风寒侵袭，查体示腰腹部触之不甚温暖，因此究其原因，考虑患者胞宫虚寒，气机不畅，血停成瘀，加之熬夜暗耗阴血，脉细滑，右脉弱亦提示病位在阴血，治疗当以温宫填精养血为要，辅以活血化瘀，脾乃后天之本，肾为先天之本，想要补精血必先调补脾肾二脏。故选用温胞饮加减，方中以炒白术、党参、山药健脾补气养阴血，巴戟天、杜仲补肾益精，菟丝子补阳益阴，芡实补脾固肾，桂枝温经通阳，黑顺片补火助阳、散寒湿，补骨脂温脾补肾，临近经期，加以鸡血藤、川牛膝活血化瘀、引血下行。配合火龙罐温通气血、散寒止痛。

三诊患者已无痛经，可见上方收效甚好，另外本次月经周期没有推迟亦是一个进步。兼证中已无发热、舌下脉迂曲减轻、脉弦细，但出现了大便干结难解，考虑瘀血减、血虚血瘀之郁热已清，但阴液仍不足，而致肠道艰涩，仍以前方加减乘胜追击：去鸡血藤、川牛膝，加酒白芍养血敛阴，紫石英温宫，肉苁蓉、火麻仁、杏仁润肠通便。患者诉上次火龙罐治疗很舒服，也验证了辨证之准确，因此予再行1次火龙罐治疗。除了治疗之外，生活习惯的调整如需避免熬夜、避风寒、尽量少食寒凉食物、避免冷饮食等，减少外来寒邪袭体，亦是治疗以及预防复发的重要一环。

按语

痛经，中医称之为“经行腹痛”或“经期腹痛”，是指女性在月经前后或行经期间出现周期性小腹疼痛，或伴腰骶酸痛、下腹坠胀等不适，严重者可影响日常生活与工作。根据中医理论，痛经的发生主要与气血运行不畅（“不通则痛”）或胞宫失于濡养（“不荣则痛”）有关，中医辨证以“气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻、气血虚弱、肝肾亏虚”多见。临床上需根据疼痛的性质、部位、程度、时间、喜按或拒按，结合月经的周期、色、质、量，还有兼证以及舌脉等情况辨证论治。

本案所选温胞饮出自清代妇科名医傅山所著《傅青主女科·种子篇》，是治疗妇人“胞宫寒冷”所致不孕证的经典名方。其原文曰“妇人有下身冰冷，非火不暖，交感之际，阴中绝无温热之气。人以为天分之薄也，谁知是胞胎寒之极乎！夫寒冰之地，不生草木；重阴之渊，不长鱼龙。今胞胎既寒，何能受孕。虽男子鼓勇力战，其精甚热，直射于子宫之内，而寒冰之气相逼，亦不过茹之于暂而不能不吐之于久也。夫犹是人也，此妇之胞胎，何以寒凉至此，岂非天分之薄乎？非也。盖胞胎居于心肾之间，上系于心而下系于肾。胞胎之寒凉，乃心肾二火之衰微也。故治胞胎者，必须补心肾二火而后可。方用温胞饮。”

解析：《金匮要略》妇人致病的总纲为“因虚积冷结气”，下身冰冷便是“积冷”的症状，同房时更是毫无温热之气，或是性冷淡，其实是因为宫寒，非火不能暖。就像寒冰之地，阳气不足，草木不生，寒冷的水里不长鱼虾，何况胞宫这么阴寒，怎么能受孕？然而妇人的宫寒并非先天如此，胞胎上连于心，下系于肾，宫寒是由于心肾阳气虚衰所致，因此治疗胞宫阴寒必须温补心肾之火。

方名“温胞”点明了“温煦胞宫”的治疗核心，其核心病机是肾阳不足、胞宫寒凝气滞、脾虚气血不足。因此，温胞饮主治胞宫寒冷型的不孕、习惯性流产，现也广泛应用于痛经、排卵障碍（如多囊卵巢综合征）、男性少精、弱精等病症，功效是温肾暖宫，调经种子，健脾益气，养血填精，契合《黄帝内经》“肾主生殖”的宗旨，治病求本，而非单纯暖宫。傅山自注：“此方之妙，补脾胃之气与血，而又能补肾中之火……火足则阴翕，血充则胎固”，指明本方是脾肾双补、气血同调之法。

原方组成：白术、山药、芡实、人参、巴戟天、杜仲、菟丝子、补骨脂、附子、肉桂。

方中十味药可大致分为补脾、温肾填精、散寒三个方向。据五行生克的规律，火生土，肾阳（火）不足则无法温暖脾土，导致脾虚湿盛，水湿下注胞宫，以人参、白术、山药、芡实健补脾胃既能运化水湿，又能将补进去的阳气转化为气血，同时制衡附子、肉桂的燥烈之性。肉桂、附子共奏“峻补命门、温煦胞宫”之功，温补肾阳、驱下焦虚寒。巴戟天补肾助阳但性质柔润、补而不峻，补骨脂补肾壮阳、固精缩尿、温脾止泻，杜仲补益肝肾、安胎，菟丝子补阳益阴，芡实补脾固肾、补精涩精。其中白术用土/麸炒制后，更增其健脾补土之力，巴戟天炮制后增加甘温补益作用，杜仲、菟丝子、补骨脂经盐制后，咸入肾经增强了入肾补火之力。