本期“畅谈呼吸之声专家访谈” 聚焦以小气道病变为视角，看慢阻肺病综合管理，特邀中国医科大学附属第一医院王玮教授参与本次访谈，为我们分享大咖观点。本次访谈由北京市大兴区人民医院谭晓纯教授及杭州市萧山区第一人民医院丁盈盈教授主持。研究显示，98%的慢阻肺病患者存在小气道病变，小气道病变又与慢阻肺病急性加重有着密切关系1。围绕 GOLD 2026 更新要点、慢阻肺病疾病负担、慢阻肺病急性加重风险的管理及大小气道共治策略展开深度交流，旨在为临床实践提供前沿视角。

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话题1

丁盈盈主任（杭州市萧山区第一人民医院）：

王玮教授您好！非常荣幸能够邀请您参与我们今天的学术讨论。慢阻肺病作为一种常见呼吸系统慢性疾病，由于患病率高、病程长、病死率高，已经成为威胁人类生活质量和生命健康的重大慢性疾病之一，无论在国内还是国外都造成了沉重的医疗负担。首先想请您和我们聊聊，目前我国慢阻肺病患者的整体疾病负担是怎样的？在治疗方面，又面临着哪些现状和挑战呢？

王玮教授（中国医科大学附属第一医院）：

感谢提问。

首先，从疾病负担来看，我国慢阻肺病的形势十分严峻。

众所周知，根据最新的流行病学调查数据，我国20岁以上人群中，慢阻肺病的发病率为8.6%； 40岁以上人群中，发病率为13.7%；而在60岁以上人群中，发病率更是高达27%2。由于基数庞大，带来了很大的负担。研究估算，在 2020 年至 2050 年间，如果维持现状，中国慢阻肺病造成的经济负担约为 1.4 万亿美元，占全球慢阻肺病总经济负担的 1/3。这与2026版GOLD更新的全球疾病负担数据一致，GOLD 2026提示全球患者总数预计在2050年接近6亿，且增长将主要集中在女性和中低收入国家，慢阻肺病仍是全球第三大死因，其患病率、死亡率与经济负担持续加重3。

再看治疗现状，虽然近年来我国在慢阻肺病的治疗方面取得了一定进展，但诊疗规范程度有待提升，尤其要重视急性加重，据报道，近50%的慢阻肺急性加重未被报告，导致了长期预后不佳4。

早期发现慢阻肺病、识别急性加重以及开始进行医疗干预，对于预防病情进展非常重要，也是当前慢阻肺病管理中面临的一大挑战。一项队列研究表明，每次急性加重都会增加后续急性加重的风险，本次急性发作至下一次严重恶化之间的间隔也会缩短4。因此，我们要提高对急性加重的重视程度，以及对急性加重高风险患者的识别和评估能力，以降低慢阻肺患者急性加重的发生率。同时，慢阻肺病常常伴随共病，多病共管也将是慢阻肺病管理面临的一大挑战。

话题2

谭晓纯主任（北京市大兴区人民医院）：

感谢王玮教授的精彩分享。您提到要提高对急性加重高风险患者的识别和评估能力，本次GOLD更新趋势也是更加重视急性加重，对E组的定义进行了修改，请您为我们分析一下这些改变对慢阻肺病疾病管理方向有哪些启示？

王玮教授（中国医科大学附属第一医院）：

感谢谭主任的提问。这一修订确实是本次指南的一大亮点。ABE分组标准的重构是强化急性加重管理的关口前移。这是自2023年ABE分组实施以来最具实质性的调整，GOLD E组被明确定义为“上一年有1次或多次（≥1次）中重度急性加重”3。这一修订的核心理念在于，将急性加重事件视为疾病进展与预后评估的关键节点，即使单次中度急性加重也被证实与患者后续死亡风险、再住院率及肺功能加速下降显著相关。

研究显示3，急性加重不仅是慢阻肺病自然病程中的“加速器”，更是全身性炎症反应与多器官功能障碍的触发因素。通过将E组定义阈值降低至“一次中度急性加重”，提醒临床医生对这类患者采取更积极的干预策略，避免因多次加重造成的不可逆损伤。

对慢阻肺临床管理的启示，我们需要重视如下措施：

• 早期识别急性加重风险：临床评估中需详细追溯患者过去一年的急性加重史，并将中度急性加重事件纳入高风险人群管理范畴；在门诊实践中，建议系统性地询问过去一年内的急性加重事件，避免遗漏。

• 治疗策略的积极升级：由于联合ICS在预防急性加重方面的循证医学证据，对于E组患者，尤其是血嗜酸粒细胞计数≥300/μL时，初始治疗可考虑三联疗法（ICS/LABA/LAMA），以有效降低急性加重频率。

• 整合多维度风险评估：应将急性加重史与症状评分、肺功能损害程度、合并症等指标结合，进行综合风险评估，而非孤立看待。

• 预防优先的管理理念：将急性加重预防作为慢阻肺全程管理的核心目标，结合疫苗接种（如流感疫苗等）与患者教育，构建综合防控体系。

话题3

丁盈盈主任（杭州市萧山区第一人民医院）：

感谢王玮教授的指导。小气道病变作为近期备受关注的学术热点，有研究显示，小气道病变与慢阻肺病急性加重和患者的症状严重程度密切相关，想请问一下王玮教授，小气道病变的识别和管理对于慢阻肺病的管理有哪些重要意义吗？GOLD 2026将“低疾病活动度”作为核心管理目标，小气道病变的管理对实现这一目标有何积极作用？

王玮教授（中国医科大学附属第一医院）：

这是一个非常有价值的问题。GOLD 2026 首次将疾病活动度概念纳入慢阻肺病的管理框架，标志着慢阻肺病管理理念的重要进步3。

将实现“低疾病活动度”作为慢阻肺病治疗的核心目标，具体体现为患者无急性加重、无症状持续恶化、无肺功能加速下降的临床状态。该状态的核心是通过有效干预控制疾病炎症与病理损伤，从而避免疾病向更严重阶段进展。

在此基础上，进一步区分了“疾病稳定”与“疾病控制”两个重要概念。“疾病稳定”指患者达到“低疾病活动度”状态；“疾病控制”则要求在低疾病活动度的基础上，患者的症状负担需控制在预设阈值以下。因此，强调在疾病早期阶段开展干预至关重要 —— 此阶段肺部结构损伤尚不严重，通过抑制疾病活动度，可有效延缓疾病进展，预防不可逆损伤的发生。对患者而言，达到低疾病活动度意味着症状得到良好控制、生活质量显著提升，且远期不良结局的发生风险也会显著降低。

实现这一状态需多管齐下：一是早期干预可治疗特征，如通过戒烟、疫苗接种控制风险因素；二是精准抗炎，例如对血嗜酸粒细胞升高的患者使用吸入糖皮质激素（ICS）治疗；三是关注小气道病变，并针对大小气道进行共同治疗。2026版GOLD也提到，小气道（直径<2mm）是慢阻肺病早期受累部位，其异常可通过CT定量分析发现，并与症状负担、急性加重风险独立相关。许多患者治疗效果不佳，与治疗药物未能充分抵达小气道有一定关系。

小气道病变与慢阻肺病急性加重与症状严重程度密切相关，因为小气道作为慢阻肺病变的早期发生部位，其炎症和结构异常会逐渐进展，进而诱发急性加重和肺功能下降，但由于小气道位置深、症状不典型，常被临床忽视，因此重视小气道病变管理对慢阻肺病患者的管理非常重要。而大小气道共治的核心逻辑，就是同时针对大气道和小气道的病变进行干预，从源头控制炎症和结构损伤，这正是降低疾病活动度的关键。因此关注小气道功能的管理对实现低疾病活动度目标有积极作用。

谭晓纯主任（北京市大兴区人民医院）：

感谢王教授围绕小气道病变主题带来的精彩分享。正如王教授所述，实现低疾病活动度是慢阻肺病治疗的核心目标。

达成这一目标需采取多维度干预策略：第一，针对可干预特征开展早期防控，例如通过推动吸烟人群戒烟、为高危人群实施疫苗接种，降低疾病急性加重及进展风险；第二，实施精准抗炎治疗，针对外周血嗜酸性粒细胞升高的患者，可采ICS治疗；第三，重视小气道病变的管理，推行大小气道协同管理方案。

小气道病变与慢阻肺急性加重及疾病严重程度密切相关，因此，针对小气道病变这一疾病早期受累部位开展治疗与管理，在慢阻肺全程诊疗中具有关键作用。临床实践中，不仅不能忽视小气道的治疗，更需强化对小气道病变的管理。同时，大气道的管理与治疗同样不容忽视。大气道管理可有效控制临床症状、延缓疾病进展、改善通气功能、减少急性加重频次，并提升患者生活质量。

综上，低疾病活动度的实现对于慢阻肺临床治疗意义重大，而对大小气道的协同管控，是达成低疾病活动度目标的必要举措。接下来，有请丁教授分享见解。

丁盈盈主任（杭州市萧山区第一人民医院）：

感谢谭教授。下面，我将围绕慢阻肺低疾病活动度这一管理新目标，以及大小气道共治策略，谈谈我的临床思考。

过去，慢阻肺病的治疗目标较为传统，主要聚焦于缓解症状和减少急性加重。但即便患者症状相对稳定，其肺功能仍可能持续下降，全身性病变也会持续进展。因此，我们提出需追求低疾病活动度这一更全面的管理目标，这一目标不止于控制疾病急性发作，更致力于将疾病的全方位活动性控制在最低水平。

该目标具备多维价值：一是能够延缓疾病进展，二是可以改善远期预后。达到低疾病活动度，意味着能更有效地减少急性加重、降低住院率，还可能改善患者的长期生存情况，同时提升患者的整体健康状态。此外，这一目标还与患者的生活质量、运动耐力及身体活动水平直接相关。

那么，如何实现这一目标？我们提出大小气道共治的策略。小气道是慢阻肺气流阻塞的核心部位，也是至关重要的治疗靶点，因此需要推行大小气道共治。这一共治策略可从评估与治疗两端同时发力：

1. 精准评估：结合传统肺功能检查、影像学检查，以及光学相干断层扫描（OCT）等新兴技术，可直接观察小气道内的水肿及粘液栓情况。

2. 药物治疗：这一环节至关重要，优选可同时作用于大小气道的药物。此外，需重视气道舒张治疗与抗炎治疗，化痰等辅助用药同样可发挥积极作用。

3. 综合管理：涵盖肺康复治疗等非药物干预手段，同时纳入患者自我管理及数字化管理工具的应用。

综上，将慢阻肺的管理目标提升至低疾病活动度，意味着我们追求的是更深层次、更全面的疾病控制。而实现这一目标，必须贯彻大小气道共治路径，通过精准评估、个体化药物治疗，并紧密结合肺康复与数字化患者管理，形成完整的综合管理闭环。

话题4

谭晓纯主任（北京市大兴区人民医院）：

感谢丁教授的分享。小气道病变的管理对于慢阻肺病患者来说确实至关重要。最后，想请王教授和我们聊聊，在临床实践中，基于慢阻肺病的治疗需求和患者特征，应该如何选择合适的治疗药物，才能为患者争取最大程度的获益呢？

王玮教授（中国医科大学附属第一医院）：

实现大小气道共治的关键，是选择能同时作用于大气道和小气道的药物，且药物需具备良好的气道沉积特性。从药物剂型来看，吸入制剂是首选，因为其能直接作用于气道靶器官，减少全身副作用。其次，药物肺部沉积效率也非常重要。选择药物时可遵循以下原则：

1. 优先考虑肺部沉积率高的装置与配方：传统吸入制剂产生的颗粒MMAD多在3-5μm，主要沉积于中央大气道。研究表明，超细颗粒（MMAD <2μm）气溶胶在外周与中央气道沉积比大于2：1。GOLD提出超细颗粒有更好的外周气道沉积4。

2. 依据临床表型选择药物递送系统：对于肺气肿严重、吸气流速受损或老年患者，其深吸气能力弱，主动喷雾的pMDI（特别是超细缓雾型pMDI）或软雾吸入器（SMI）是更优选择，因其对患者吸气流速的依赖性较低。

3. 从临床获益筛选适宜人群：一项多中心、随机、双盲、阳性药物对照的III期临床试验TRIVERSYTI研究结果显示，在伴有急性加重史的中至极重度慢阻肺病患者中，与倍氯米松/福莫特罗（BUD/FF）DPI相比，超细颗粒布地奈德/福莫特罗/格隆溴铵（BDP/FF/G）应用第24周时，给药前FEV1（谷值肺功能）和给药后2小时FEV1均明显改善。更重要的是，中国亚组中度/重度急性加重年发生率BDP/FF/G组较对照组降低了50%3。该研究证实了超细颗粒三联疗法在同时改善肺功能（覆盖大小气道）和预防急性加重（降低疾病活动度）方面的明确优势。同时，真实世界TRITRAIL研究提示，使用BDP/FF/G吸入气雾剂治疗可显著降低慢阻肺病急性加重风险，过去一年发生中至重度急性加重的患者比例从99.5%降至19.5%。中度急性加重的发生率从89.0%降至14.6%5。

丁盈盈主任（杭州市萧山区第一人民医院）：

感谢王玮教授的分享。

接下来，我们将围绕慢阻肺管理的新方法与新途径，以及超细颗粒倍氯福格吸入制剂的临床获益展开分享。

首先谈谈我的临床体会。随着慢阻肺相关指南共识的逐步深化，其管理策略已从统一化的支气管扩张治疗，转向表型驱动、兼顾局部与全身、融合技术与人文的整合医学模式。

第一，药物治疗领域涌现诸多新进展，逐步向精准化与靶向化迈进。目前已有多种新型药物应用于临床。

第二，慢阻肺管理理念拓展出新维度，治疗范畴从单纯治肺延伸至全身管理与环境干预。一方面，需主动对患者的全身合并症进行管理，包括规避心血管事件的发生风险；另一方面，需关注气候与环境因素对患者病情的影响，指导患者在不同季节合理调控室内温度与湿度。与此同时，数字化整合管理模式借助技术赋能，为慢阻肺管理提供了有力支撑。

第三，药物递送技术实现显著革新，超细颗粒制剂具备较高的临床应用价值，为实现大小气道共治提供了关键技术支撑。这类制剂的药物微粒直径极小，相较于传统大颗粒制剂，其能够随气流更深、更均匀地分布于整个呼吸道，同时作用于中小气道与大气道，进而达成大小气道共治的目标。

综上，当前慢阻肺的管理决策与治疗新途径构成了一个立体网络体系。在治疗策略层面，从新型吸入药物到生物制剂的应用，已形成精准化的治疗方案库；在管理范畴层面，关注点从肺部本身延伸至心血管合并症及环境影响因素；在技术内核层面，超细颗粒递送技术的发展，助力临床更高效地实现大小气道共治。

谭晓纯主任（北京市大兴区人民医院）：

感谢丁教授的分享。

针对这一问题，我来分享个人见解。慢阻肺的管理通常涵盖三个维度，分别为药物治疗、非药物干预及综合管理。

首先是药物治疗方面。对于呼吸科临床医生而言，慢阻肺的药物治疗选择十分丰富，可应用的治疗方案较为多元，例如早期的吸入单药治疗、ICS/LABA 联合治疗、双支扩剂治疗以及三联药物治疗等。正如王玮教授与丁教授所述，实现大小气道协同管控的关键，在于选用可同时作用于大气道与小气道的药物。其中，药物粒径是核心影响因素之一，在合理范围内，药物粒径越小，进入小气道的药物便越多，进而更有助于实现大小气道共治的目标。以临床常用的倍氯福格吸入气雾剂为例，其药物颗粒直径约为同类复方制剂的 1/3，属于超细颗粒制剂，能够深入作用于小气道与大气道，精准契合大小气道共治的治疗理念。该药物在装置使用上同样具备优势，无需用药前摇晃，且清洗便捷，便于患者日常用药。考虑到慢阻肺患者多为中老年人，尤其是高龄群体，这一设计可显著提升患者的用药依从性，进而改善患者的生活质量。

其次是非药物治疗方面。当前，无创通气治疗、家庭氧疗等手段已逐步普及，呼吸训练、营养支持等康复治疗方式也在广泛应用。这类非药物干预措施，能够有效缓解患者症状，提升患者的生活质量。

最后是综合管理方面。相关管理手段正持续更新完善，例如在医院组建多学科协作（MDT）管理团队，团队涵盖呼吸科医生、康复治疗师、营养师等专业人员；开展远程医疗监测，借助可穿戴设备对患者血氧饱和度等指标进行实时监测；定期开展患者健康教育工作，如举办慢阻肺健康讲座、发放疾病宣传资料，以及开设戒烟门诊等。上述综合管理措施，能够显著提升患者的自我管理能力与治疗依从性。

丁盈盈主任（杭州市萧山区第一人民医院）：

今天，王教授从我国慢阻肺病的疾病负担、治疗现状及挑战，到急性加重的诱发因素，再到小气道病变的管理意义和治疗药物的选择，为我们进行了全面、深入且专业的解读，让我们对慢阻肺病及小气道病变有了更清晰、更系统的认识，也为临床诊疗和管理提供了宝贵的指导。感谢王玮教授的专业分享，也感谢谭晓纯主任的深度提问，本次访谈到此结束！感谢大家！

参考文献

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2. Chen S, et al.Lancet Glob Health. 2023 Aug;11(8):e1183-e1193.

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4. Zheng J. Respir Res. 2021 Mar 23;22(1):90.

5. Richeldi L, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2021 Jan 27;16:159-166.

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