冬日的阳光从窗外透进汕头市濠江区人民医院（汕头大学医学院第一附属医院濠江医院）护理部里，该院延续护理团队护士长林晓芬正带领护士清点好无菌耗材与换药包，随即匆匆驶离医院。她们的目的地，是达濠社区一位78岁长期卧床的杨阿姨家。

受限于当地交通与医疗条件，汕头濠江当地类似杨阿姨这样因地理阻隔、行动不便而面临“就医最后一公里”难题的患者与家庭不在少数。患者出院，往往意味着专业护理的突然中断，家庭照护的焦虑与风险随之而来。

如今，一个电话预约，专业护理便能直达床前。从去年7月濠江区人民医院启动延续护理服务以来，一名名严格通过培训的高职称护士背起护理包，用脚步串起一个个等待着护理的目的地，织就了一张居家护理“网”，让出院患者便利享受“医院—家庭”无缝护理。

 “半小时响应圈”：应对区域医疗的效率承诺

把镜头对准文章开头的这个场景。杨阿姨是一名癌症晚期患者，长期卧床让她的骶尾部出现了严重的压疮，以往每次换药都需要多名家属艰难地将她搬抬至医院。当得知濠江区人民医院常规开展“上门护理”服务，家属便捷地通过该院电话进行预约。

“接到预约电话，我们首先快速评估患者核心需求与紧急程度，准备针对性耗材，目标是半小时内抵达。”护士长林晓芬介绍。这“半小时响应”的承诺，并非一句空话，而是建立在团队对濠江“依山傍海”地理格局的深刻理解与高效调度之上。

濠江区虽然地处汕头中心城区，但丘陵地貌与分散的村落，使得部分居民点交通相对不便。对于失能老人、术后患者而言，往返医院的奔波本身就是巨大负担，甚至风险。“我们多跑一段路，就能省去他们全家出动、跋涉就医的艰辛。”林晓芬说。

响应速度的背后，是一支超过20人、由具备5年以上临床经验的护师及以上人员组成的专业团队。他们均通过专项培训，确保上门服务的规范与安全。团队像一张灵活的网，覆盖全区7个街道，根据患者住址与护士专长进行动态匹配，确保在承诺时间内，将同质化的医院护理送达家庭。

该院护理部负责人张洁介绍，院方还为延续护理制定了一套制度文件，依托汕头大学医学院第一附属医院的优质医疗资源，围绕延续护理的规范化开展、质量可控、安全兜底构建了全链条管理体系，实现从人员、流程到风险的全闭环管控。“我们的目的，就是为濠江群众提供质量安全、规范且便利可及的护理服务。”张洁说。

 “十三项服务”菜单：从普适性目录到精准化匹配

放眼广东全省，延续护理服务并非“新鲜事”，今年初广东省卫生健康委公布的数据就显示，全省已有243家医疗机构开展“互联网+护理服务”试点，各地因地制宜推出了特色的上门护理服务。那濠江区人民医院的延续护理“特”在哪里呢？

林晓芬介绍，医院目前已开展的延续护理居家服务项目共有13项，从基础的血糖监测、静脉采血，到专业的压疮护理、管道维护（胃管、尿管）、PICC导管维护，乃至母婴护理。这张患者点单的“菜单”并非简单罗列，而是与濠江本地居民健康画像精准匹配后的产物。

濠江三面环海，长年温暖潮湿。林晓芬介绍，老年群体是延续护理的服务对象之一，而长期卧床的老年人极易发生压疮，潮湿的环境条件更让压疮愈合缓慢。2025年上半年，延续护理团队接诊最多的项目，便是上门处理压疮。

“我们处理的不仅是伤口，更是要改变家庭照护的观念。”多次参与上门换药的伤口造口护士林婵玉介绍，护士每次换药的同时，都反复指导家属正确的翻身技巧、减压垫的使用，以及高蛋白营养补充的重要性。以前面提到的杨阿姨的为例，经过数月精心护理，严重感染的压疮最终愈合。更具深意的是，当判断家属已能独立完成基础护理时，护理团队主动建议减少上门频次，以减轻患者经济负担——这体现了服务在专业规范之外的人文温度。

指导患者康复锻炼 受访者 供图

对于需要长期留置胃管、尿管的患者，每月一次的更换曾是家庭的“大工程”。如今，家属只需一个预约电话，濠江区人民医院的护士便带着无菌耗材上门，在熟悉舒适的家庭环境中完成操作，并同步进行生命体征监测与健康指导。这不仅是为患者家庭提供了可预期的、稳定的健康支持，更维护了患者的尊严与家庭生活的正常节奏。

架起“医院-家庭”桥梁：用脚步织就居家护理“网”

对于大多数普通家庭而言，疾病预防与健康理念往往只是略懂皮毛。延续护理的上门护士，恰恰填补了普通家庭对健康监测与风险预警的短板。

“我们的延续护理还有着超越技术操作的‘附加价值’！”林晓芬回忆，有一次她在为脑梗后老人上门护理时，例行血压监测发现老人血压异常偏低，但老人仍在规律服用降压药。于是团队立即建议家属联系主管医生调整用药，避免了可能因低血压诱发的再次脑梗风险。她说，她们带去的不仅是技术，还有一双专业的观察眼睛，这是对患者居家安全的重要补充。

为长期卧床患者护理压疮伤口 受访者 供图

事实上，正是延续护理这项贴心的服务，架起“医院-家庭”连接的桥梁，建立起守护健康的连续性。一方面，院方通过规范的预约、评估、服务、记录流程，确保患者出院后护理计划不被中断，降低因照护不当导致的再入院率，形成了闭环管理。

另一方面，护士的每一次上门都是一次小型的健康科普“课堂”。教导翻身、示范换药、讲解营养、警示风险，让家属从手足无措的旁观者，逐渐成长为有信心、有能力的协作者。这正是“延续护理”从“替代性服务”向“支持性、教育性服务”转变的关键。

从病房到家庭，改变的不仅是服务的地点，更是医疗服务的深度与温度。濠江区人民医院的“半小时响应，十三项服务”，正以一种扎实而细腻的方式，一针一线地“缝补”着那些因疾病、衰老和地理阻隔而出现的居家照护断点。这条护士们用步伐蹚出的路，仍在延伸着医疗服务的半径。

南方+记者  彭深

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