“体检项目竟然刷医保？”近日，东莞医保智能监管系统实时捕捉到一条异常数据：某参保人在医院进行健康体检，却使用了医保基金支付。系统自动比对后触发“体检费用纳入医保基金支付”的智审规则。工作人员第一时间展开核查，最终确认该笔费用不属于医保支付范围，并将线索移交职能部门跟进处理。这一幕，正是东莞不断强化医保基金监管、提升智能化监管精确度的生动体现。

今年以来，东莞市医保局聚焦基金管理领域损害群众利益的突出问题，通过飞行检查、专项整治、智能监控、日常监管等“多轮驱动”，打出监管“组合拳”，持续巩固高压态势。截至10月底，实现全市定点医药机构2603家检查全覆盖，解除定点协议106家，行政处罚100家；核查举报线索27宗，立案7宗。在优化医疗保障服务、践行民生保障初心使命的进程中，东莞市医保局正以严实举措守护群众的“看病钱”“救命钱”。

给医保监管安上“高压线”

扫描超4.4万个追溯码以阻断违规药品流通

飞行检查，以“突击式、深穿透”检查为特征，成为了基金安全监管利器。近年来，从国家到省，再到东莞市，各级医保部门正持续加大基金监管力度，通过飞行检查发现的问题为切入点，督促医保基金的使用，逐步营造“飞检一次、震慑一片，整改一次、规范一批”的良好监管氛围。

在东莞，省级“飞检”、市级“飞检”便是定点医药机构的悬顶“利剑”，权威性、震慑力和执行力强，进一步巩固了医保基金监管高压态势。2025年，东莞全力配合省医保局对东莞市8家定点医院、26家定点药店开展省级飞检，检查覆盖范围远超往年。同时，联合市卫生健康局、市场监管局严格按“四不两直”方式，对全市33家定点医药机构开展市级飞检，直插现场、直击问题，以“空降式”“穿透式”核查打破监管盲区，全面压实定点医药机构基金使用主体责任，让违规行为无处遁形。

在重点领域整治中，监管效能持续释放。

参保人正在窗口缴费。

针对基金使用中的高频风险点，东莞医保部门精准发力，开展一系列专项检查，如全市门诊特定病种待遇认定检查、挂证药师线索核查、医保基金使用量全省排名靠前医师业务核查、超量开药专项行动……一系列专项检查，不断强化日常监管的广度和深度。聚焦回流药倒卖问题，东莞统筹33个医保分局，对辖区内345家定点医药机构开展在售药品追溯码扫码核查，累计扫描追溯码超4.4万个，及时排查异常线索，阻断违规药品流通。针对超量开药乱象，核查梳理1.01万条疑点数据，覆盖33个镇街、88家本地定点医药机构及10个外市的异地就医数据，避免基金浪费。对全市护理院实现全覆盖检查，通过逐床核对住院病人信息，查处5个疑似“挂床住院”“虚假住院”问题。自9月起开展生育津贴疑点核查，锁定1085条高风险数据，以“零容忍”态度打击骗保套保。对93家门特认定机构开展全覆盖检查，核查档案4768份，保障基金精准使用。

给医保基金装上“智慧眼”

东莞上线国家平台智能监管子系统

“相当于一名‘懂政策的老师’站在身旁辅助指导，将违规风险提醒前置。”某定点药店一名员工表示，系统设定了精确的审核规则，能够进行自动识别。在发生明显违规行为时，系统可第一时间拦截，对可疑违规行为实时提醒其所可能触犯的医保基金使用规则，并建议其考虑是否继续开单或结算，从而确保定点医药机构相关人员能够及时调整自己使用医保基金结算的医药服务行为，有效避免因未熟悉掌握医保政策带来的违规风险，最大限度减少被事后追责或者惩戒处罚，“现在我们的诊疗行为越来越规范，实施医疗收费时心里也更踏实了。”

东莞一医院医保办工作人员正查看数据情况。

这一变化背后，是东莞医保以智促治的持续探索。东莞早于2021年上线国家医保信息平台智能监管子系统开展事中审核，实现市级统筹规划、乡镇级共同参与的智能监管模式。2023年起组织全市定点医院、联网药店、联网门诊部分批上线应用事前提醒功能，进一步加强对全市医保基金使用行为的实时动态跟踪，加快实现我市医保基金监管向全方位、全流程、全环节转变，大幅解决了基金监管效率不高、精确度不够等问题。目前，全市定点医院全部上线应用事前功能应用，上线率达100%，二级以上医院接入率为全省第一。

今年以来，事前提醒机制触发提醒约95.63万次，防止产生疑似不合理费用约2.87亿元，从源头避免医保基金的流失。事中审核方面累计审核单据数3600万条，涉及定点医药机构3万多家次，检出违规单据数近12万条，涉及违规定点医药机构910家次。

东莞市医保局组织开展事前、事中功能应用业务线上培训。

监管的最终目的是规范发展。东莞医保局坚持“处罚与引导并重”，建立定点医药机构常态化自查自纠机制，并结合国家、省问题清单，形成本地负面问题清单，2025年已累计下发11份清单，涉及1167个问题，引导全市定点医药机构开展专项自查共3824家次，行业自律意识显著提升。

在医保支付资格管理方面，东莞市医保局明确对定点医药机构作出协议处理时，同步认定相关人员责任，实现监管从“管事”向“管人”延伸。截至10月底，已对47名定点医药机构相关人员实施记分管理。此外，通过政策解读会、业务培训等多种形式，持续提升医疗机构和从业人员的医保政策理解度与合规操作能力，从源头减少违规行为发生。

南方+记者 龚菊