近日，广东省医院协会医院医疗保险管理专业委员会第十六届学术年会暨医保精益管理培训班在广州召开。佛山市二医院医疗保险与收费管理科刘晓鹏等撰写的论文《大数据模型下高值耗材精细化管理探索与实践》荣获三等奖。

当前，随着DRG/DIP支付方式改革深化，统依赖经验决策的模式难以应对高值耗材使用中的成本控制与医保结算风险。为高质量发展，我院创新性地提出以数据为驱动的高值耗材闭环管理模式，探索以大数据分析为核心的高值耗材精细化管理路径，形成“申请—测算—审批—使用—回顾”的全流程闭环管理体系，推动管理从“事后补救”转向“事前预测、事中管控、事后验证”的协同机制。

在管理实践中，医院医疗保险与收费管理科一方面严格审查耗材使用的合规性与必要性；另一方面借助院内大数据平台、自研DRG分析系统与医保官方数据，对高值耗材使用后的病组费用、CMI值、耗材占比等核心指标进行多维度测算，为审批决策提供科学依据。该模式不仅关注医保费用结余，更重视CMI对医疗技术价值的体现，在支持高难度手术开展的同时，实现费用与技术的平衡发展。为医院在支付制度改革背景下推进精细化管理、强化学科建设提供了重要参考。

据悉，本届年会以“适应新政策、赋能新能力、构建协同发展新局面”为主题，吸引了全省各级医院医保管理者参与交流。我院未来将继续优化大数据模型，推动高值耗材管理向智能化、精准化方向发展，助力医院实现高质量发展与医保基金可持续使用的双赢目标。

供稿 | 医疗保险与收费管理科

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