一、什么是基本医疗保险参保长效机制？

2024年7月，国家印发《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号，以下简称《指导意见）。主要内容有：一是完善激励约束机制。提出对居民医保连续参保人员和基金零报销人员分别提高大病保险最高支付限额，对未在居民医保集中参保期内参保或中断缴费人员再参保的待遇等待期进行了明确，并为修复变动待遇等待期提供了途径，这是居民医保制度的重要完善。二是健全精准扩面机制。在全国推进建设“一人一档”全民参保数据库，助力各地精准参保扩面。三是完善宣传动员机制。广泛动员各单位，创新形式，丰富载体，营造良好参保氛围。四是强化部门协同机制。进一步明确政府相关部门在参保工作中的职责，强化工作联动。五是完善信息共享机制。依托大数据、政务服务数据平台推进信息共享，各部门协同推动参保扩面工作。六是建立组织领导机制。把坚持和加强党的全面领导贯穿到参保各方面，各有关部门要按照职责分工，强化系统联动。七是完善资金保障机制。各地区按规定落实经费保障政策。有条件的地区可根据参保计划完成情况及参保质量等情况给予激励，充分调动基层积极性。

2024年12月，省医保局印发《广东省医疗保障局关于贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的通知》（粤医保规〔2024〕9号），进一步贯彻落实基本医保参保长效机制，明确职工医保个人账户家庭共济范围，鼓励连续参保以及建立待遇等待期调整机制等。

2024年12月、2025年3月，我市先后印发《茂名市城乡居民大病保险实施办法（修订）》（茂府规〔2024〕14号）、《茂名市基本医疗保险管理办法》（茂府规〔2025〕2号），严格贯彻执行国家和省规定的基本医保参保长效机制：除新生儿、医疗救助对象等特殊人群外，对未按规定参保、断保或未连续参保人员设置固定待遇等待期和变动待遇等待期。贯彻落实连续参保和基金零报销有关大病保险激励机制，鼓励群众连续参保。对大中专院校新入学学生参保当年实行激励机制，自参保缴费之日起享受待遇。进一步优化和扩大职工个账共济范围，由配偶父母子女扩大到近亲属。

二、基本医疗保险参保长效机制实施后，参加基本医保有哪些重大利好？

《指导意见》针对问题，明确了强化常住地参保、健全激励约束、完善筹资政策、健全精准扩面、强化宣传动员、强化部门联动、保障资金支持等机制。参保人可以享有五大红利：分别是“放”，即进一步放开放宽参保的户籍限制，让中小学生、学龄前儿童可以在常住地参保。提出超大城市要取消灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加职工医保的户籍限制。“扩”，即扩大职工医保个人账户共济范围，由家庭成员扩展到近亲属。“提”，即连续参加居民医保人员提高大病保险最高支付限额。“奖”，即建立居民医保基金零报销人员的奖励机制，次年提高大病保险最高支付限额。“便”，即更加方便参保人员就近享受医疗服务，推动更多村卫生室纳入医保定点并直接结算，推动集采药品在基层落地。

三、基本医疗保险参保长效机制实施后，职工医保个人账户共济有哪些扩展？

职工医保个人账户共济就是指个人账户里的钱可以供家人用，我们把它概括为“家庭共济能参保，帮助老人帮助小”。共济的范围扩大到了近亲属。文件规定，职工医保个人账户可以用于本人近亲属缴纳居民医保参保费用。其中，近亲属是指《民法典》中规定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。如果这些近亲属是参保人，在报销医疗费用时，可使用共济人的个人账户进行结算。

四、基本医疗保险参保长效机制实施后，2025年以前没参保的群众是否受影响？

不会受到影响，连续参保和基金零报销激励以及待遇等待期政策是从2025年起执行，之前的连续参保年限不算。即使以前没参保，只要从2024年年底起每年都在集中征缴期内参加居民医保，就可以按规定享受大病保险待遇激励。如果群众没有在2024年年底集中征缴期内参保缴费，那2025年度就会有待遇等待期。所以，希望大家还是按时按规定参保。

五、连续参保和基金零报销有哪些激励？

基本医保参保长效机制对参加城乡居民医保设置了连续参保激励和基金零报销激励，两项措施为独立设置。

（一）连续参保激励

自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可享受连续参保激励，提高居民大病保险最高支付限额3800元。如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零。断保后再参加居民医保时，重新计算连续参保年限，但前期积累的奖励额度继续保留。

（二）基金零报销激励

自2025年起，对当年基金零报销（住院、普通门急诊、门诊慢特病、定点零售药店使用的统筹基金）的居民医保参保人员，次年提高居民大病保险最高支付限额3800元。参保居民当年发生居民大病保险报销并使用奖励额度后，前期积累的基金零报销奖励额度清零，下一年度重新计算基金零报销奖励额度。参保居民当年使用居民医保基金，当年不能累计基金零报销奖励额度，但前期积累的奖励额度继续保留。

两项激励额度可累加，连续参保激励和零报销激励累计提高总额不超过我市大病保险原封顶线的20%，目前我市居民大病保险最高支付限额40万元，连续参保激励和基金零报销激励累计最高可提高大病保险最高支付限额8万元。

例子1：

陈先生2025年至2030年连续参加茂名市居民医保，且未发生医保报销，请问2030年陈先生的居民大病保险最高支付限额为多少？

连续参保6年，连续参保激励金额为（6-4）×3800元=7600元。

基金零报销6年，基金零报销激励金额为（6-1）×3800元=19000元。

两项激励机制累计提高金额为7600元+19000元=26600元。

居民大病保险最高支付限额为400000元+26600元=426600元。

例子2 ：

陈先生2025-2028年参加居民医保且未发生医保报销，2029年参加职工医保并使用了职工医保基金，2030年继续参加居民医保，请问2030年陈先生的居民大病保险最高支付限额为多少？

连续参保：2025-2028年连续4年参加居民医保；2029年参加职工医保认定为连续参保，但当年不累计连续参保年限；2030年参加居民医保（居民医保连续参保第5年），连续参保激励金额为（5-4）×3800元=3800元。

基金零报销：2025-2028年连续4年基金零报销；2029年参加职工医保并使用职工医保基金不影响基金零报销激励。2030年参加居民医保（基金零报销第5年），基金零报销激励金额为（5-1）×3800元=15200元。

居民大病保险最高支付限额：400000元+3800元+15200元=419000元。

例子3：

陈先生2025-2028年参加居民医保且未发生医保报销，2029年断保，2030年参加居民医保，请问2030年陈先生的居民大病保险最高支付限额为多少？

连续参保：2025-2028年连续4年参加居民医保，激励金额为（4-4）×3800元=0元；2029年断保，保留前期奖励额度（0元），连续参保年限清零；2030年参加居民医保，重新计算连续参保年限（第1年），前期奖励额度为0元。

基金零报销：2025-2028年连续4年基金零报销；2029年断保，不清零基金零报销激励。2030年参加居民医保（基金零报销第5年），基金零报销激励金额为（5-1）×3800元=15200元。

居民大病保险最高支付限额：400000元+0元+15200元=415200元。

例子4 ：

陈先生2025-2028年参加居民医保且未发生医保报销，2029年参加居民医保并发生医保报销（没有使用大病奖励额度），2030年继续参加居民医保，请问2030年陈先生的居民大病保险最高支付限额为多少？

连续参保：2025-2030年连续6年参加居民医保，激励金额为（6-4）×3800元=7600元

基金零报销：2025-2028年连续4年基金零报销。2029年发生医保报销，当年不能累计基金零报销奖励额度。2030年参加居民医保（基金零报销第5年），基金零报销激励金额为（5-1）×3800元=15200元。

 居民大病保险最高支付限额：400000元+7600元+15200元=422800元。

例子5 ：

陈先生2025-2028年参加居民医保且未发生医保报销，2029年参加居民医保，发生了大病保险报销并使用了奖励额度，2030年继续参加居民医保，请问2030年陈先生的居民大病保险最高支付限额为多少？

连续参保：2025-2030年连续6年参加居民医保，激励金额为（6-4）×3800元=7600元。

基金零报销：2025-2028年连续4年基金零报销。2029年发生了大病保险报销并使用了奖励额度（即大病保险报销超过40万元），前期奖励额度清零。2030年参加居民医保（基金零报销第1年），基金零报销激励金额为（1-1）×3800元=0元。

居民大病保险最高支付限额：400000元+7600元+0元=407600元。

六、什么是断缴医保约束机制？

（一）断缴医保约束机制

自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，按照我市规定的个人缴费标准参加我市居民医保的，设置参保后固定待遇等待期3个月。其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，参照当年我市规定的个人缴费标准缴费修复，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。待遇等待期间不能享受相应居民医保待遇。

待遇等待期=固定等待期（3个月）+变动等待期（断保年份-1）-通过缴费修复变动等待期。

特别注意的是，参保的判断标准是指缴费到账，不是完成参保登记。无论是待遇等待期3个月还是6个月，都是整月的概念，不是指缴费的第3个月或者第6个月。比如，在2025年中途办理参加2025年度居民医保，未在集中征缴期内参保有3个月固定等待期，4月10日缴费到账，7月10日后才能享受医保待遇（4月10日缴费到账，7月10日才达到3个月，7月11日起才能享受医保待遇。）

例子1：

茂名市陈先生未在集中征缴期内参加2025年度居民医保，在2025年1月2日参加2025年度居民医保，等待期为固定等待期3个月，即是2025年4月2日后享受待遇。   

例子2 ：

茂名市陈先生没有参加2025年度居民医保，在2026年度居民医保集中征缴期参加2026年度居民医保，等待期为固定等待期3个月，即是2026年4月1日起享受居民医保待遇。

例子3 ：

茂名市陈先生没有参加2025年度居民医保，也没有在集中征缴期参加2026年度居民医保，在2026年1月2日参加2026年度居民医保，等待期为固定等待期3个月，即是2026年4月2日后享受居民医保待遇。2025年断保，2026年参保不算断保，即变动等待期为：N-1（1-1）=0。

例子4：

茂名市陈先生没有在集中征缴期参加2025年度居民医保，在2025年11月1日参加2025年度居民医保并在2026年度居民医保集中征缴期内参加2026年度居民医保，等待期为固定等待期3个月，即是2026年2月1日后享受居民医保待遇。

例子5：

茂名市陈先生没有在集中征缴期参加2025年度居民医保，等待期为固定等待期3个月。如果陈先生想参加2026年度居民医保并在2026年1月1日起享受居民医保待遇，则陈先生必须在2025年9月30日前参加2025年度居民医保并在2026年度居民医保集中征缴期内参加2026年度居民医保，方可从2026年1月1日起享受居民医保待遇。 

例子6：

茂名市陈先生2025-2026年度连续2年未参加居民医保，等待期为3个月（固定等待期）+1个月（N-1,变动等待期）=4个月，即如果2027年度集中征缴期参保，需要在2027年5月1日后才可以享受待遇。如果陈生愿意修复变动等待期，通过缴费最多可修复变动等待期1个月，固定等待期+变动等待期之和不得少于3个月。

例子7：

茂名市王大爷2025-2029年度连续5年未参加居民医保，等待期为3个月（固定等待期）+4个月（N-1,变动等待期）=7个月，即如果2030年度集中征缴期参保，需要在2030年8月1日后才可以享受待遇。如果王大爷愿意修复变动等待期，通过缴费最多可修复变动等待期1个月，固定等待期+变动等待期之和不得少于6个月。

（二）特殊人群

新生儿：新生儿不受户籍地或居住地限制，自孕期28周起至出生180天内按照我市规定的个人缴费标准参加我市居民医保的，其出生之日起所发生的符合规定的医疗费用纳入医保支付范围。新生儿出生180天后在当年度内参加我市居民医保的，次月起按规定享受相应待遇。新生儿出生后两年再参加我市居民医保的，则按规定设置参保后固定待遇等待期和变动待遇等待期。

收入型医疗救助对象：我市收入型医疗救助对象不设置待遇享受等待期，从相关职能部门认定其医疗救助对象身份之日起享受医疗保障待遇。

大中专院校新入学的学生：在居民医保集中征缴期内按照我市规定的个人缴费标准参保缴费的新入学大中专院校学生，不设待遇享受等待期，自参保缴费之日起至次年12月31日止按规定享受居民医保待遇，但不得重复享受医保待遇。

符合条件的退役士兵、刑满释放人员等其他特殊群体：在退出现役、刑满释放当年度内参加我市居民医保的，参保缴费次月起按规定享受相应待遇，若退出现役、刑满释放两年后再参加我市居民医保的，则按规定设置参保后固定待遇等待期和变动待遇等待期。

注意：两年后是指年度，而不是指整两年。

例子1：

茂名市2025年3月1日出生的新生儿

①如新生儿监护人在出生180天内（2025年8月27日前）办理参加2025年度居民医保，自出生之日起所发生的符合规范的医疗费用均纳入医保报销范围。

②如新生儿监护人在出生180天后（2025年8月27日后）办理参加2025年度居民医保，不设待遇等待期，次月开始享受待遇。

③如出生后两年监护人再为新生儿参保缴费，未参加2025年度、2026年度居民医保，在2027年度集中征缴期内参加2027年居民医保，则有4个月等待期（固定等待期 3 个月+变动等待期 1 个月），新生儿监护人可通过缴费修复变动等待期，缴费后等待期减少到 3 个月。

例子2：

退役军人黄先生在2025年4月1日退役

①如果黄先生在2025年度内（如2025年4月20日）参加2025年基本医疗保险并办理关系转移接续，不设待遇等待期，次月开始享受待遇。

②如果黄先生没有参加2025年度、2026年度居民医保，在2027年度集中征缴期内参加2027年居民医保，则有4个月等待期（固定等待期 3 个月+变动等待期 1 个月）。

例子3：

外地户籍小白在原户籍地没有参加2025、2026年度居民医保，2026年9月1日成为茂名市大中专院校的大一新生

①如果小白在茂名市2027年度居民医保集中征缴期内（如2026年9月2日）参保缴费，那么小白从2026年9月2日至2027年12月31日均可按规定享受茂名市居民医保待遇，但不得重复享受医保待遇。

②如果小白没有在茂名市2027年度居民医保集中征缴期内参保缴费，在2027年2月2日参加2027年度居民医保，等待期为3个月（固定等待期）+1个月（变动等待期）=4个月，即是2027年6月2日后享受待遇。

注意：大中专院校学生只有在新入学当年集中征缴期才有优惠（不限户籍），错过集中征缴期将回归正常约束机制，与普通居民一样。

七、怎样判断是否属于连续参保？

《指导意见》与《国家医保局财政部国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发〔2020〕33号）等文件做好衔接。参保人已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的，且中断缴费时间不超过3个月的，缴费后即可正常享受待遇，确保参保人待遇无缝衔接，不算断保。

居民参保人因就业等原因参加职工医保，不算断保。居民参保人跨省份参保，不算断保，激励年限可以随本人连续计算。职工参保人连续2年（含2年）以上参加职工医保，因工作变动不再缴纳职工医保，立即转为居民医保，缴纳居民医保后，不受待遇等待期限制。

参保人连续参保已满2年但中断缴费时间超过3个月的或连续参保不足2年，算做断保人员。每多断保1年，指中断缴费时间超过3个月或居民没有缴纳相应年度医保费。

居民医保中断参保若干年后（如5年），又重新参加职工医保，需执行职工医保参保的等待期政策，如果地方没有职工医保的等待期政策，则待重新参加居民医保后，继续执行原有的等待期，即等待期平移。

例子1：

陈先生2025年-2027年3月连续参加职工医保（连续参保2年及以上），因就业等个人原因，4月份起暂停参加职工医保

①如果陈先生在2027年6月30日前（中断缴费不超过3个月）参加2027年度居民医保并缴费成功，属于连续参保，没有待遇享受期，缴费当月即可按规定享受居民医保待遇。  

②如果陈先生在2027年6月30日后（中断缴费超过3个月）参加2027年度居民医保并缴费成功，属于断保人员（算作断保1年），参加居民医保后有3个月待遇等待期。

例子2：

陈先生2025年-2027年连续参加居民医保（连续参保2年及以上），因就业原因，没有在集中征缴期参加2028年度居民医保

①如果陈先生在2028年3月31日前（中断缴费不超过3个月）参加职工医保并缴费成功，属于连续参保，在办理中断缴费期间的职工医保费补缴手续后，缴费当月即可按规定享受职工医保待遇。

②如果陈先生在2028年3月31日后（中断缴费超过3个月）参加职工医保并缴费成功，属于断保人员（算作断保1年），因我市没有职工医保等待期政策，缴费次月即可按规定享受职工医保待遇，后续待陈先生重新参加居民医保后，继续执行3个月的等待期，即是等待期平移。

例子3：

陈先生2023年、2024年参加我市居民医保，2024年7月-8月参加职工医保，2024年9月-10月暂停参加职工医保，2024年11月-12月、2025年1月再次参加职工医保，2025年2月暂停参加职工医保，2025年3月5日参加2025年度城乡居民医保并成功缴费，何时享受居民医保待遇？

2023年、2024年参加我市居民医保（连续参保2年），2024年9月-10月暂停参加职工医保（中断缴费时间2个月，不算断保），2024年11月-12月至2025年1月参加职工医保，2025年2月暂停参加职工医保、3月参保缴费居民医保（职工医保转居民医保，中断缴费在3个月内），以上情形属于连续参保，缴费当月即可按规定享受居民医保待遇。

例子4：

陈先生2023年、2024年参加我市居民医保，因外出工作没有在集中征缴期参加我市2025年度居民医保或职工医保，2025年5月-8月参加职工医保，因就业原因，2025年9月1日参加2025年度城乡居民医保并成功缴费，何时享受居民医保待遇？

2023年、2024年参加我市居民医保（连续参保2年），2025年1月-5月没有参保（中断缴费超过3个月，算断保）；2025年5月-8月参加职工医保、2025年9月1日参保缴费居民医保（职工医保转居民医保，连续参保不足2年），以上情形属于断保人员，有3个月待遇等待期，2025年12月1日后可按规定享受居民医保待遇。

例子5：

陈先生2023年、2024年没有参加基本医疗保险，2025年1月-2026年5月连续参加职工医保，2026年6月1日参加2025年度城乡居民医保并成功缴费，何时享受居民医保待遇？

2023年、2024年没有参加基本医疗保险（断保），2025年1月-2026年5月参加职工医保、2026年6月1日参加2026年度居民医保（职工医保转居民医保，连续参保不足2年），以上情形属于断保人员，有3个月待遇等待期，2026年9月1日后可按规定享受居民医保待遇。

八、参保缴费就医提供哪些便捷化服务？

方便新生儿参保。出生医学证明、户口登记、医保参保、社会保障卡申领等“出生一件事”集成化办理，简化手续，优化流程，促进监护人为新生儿在出生当年参保。

方便网上缴费。丰富参保缴费方式，拓展个人缴费及纳入医保结算的医药费用查询渠道，为参保人员提供线上线下多样化、便捷化的参保缴费等服务。同时健全完善个人信息授权查询和使用机制，助力参保人员在购买商业健康保险等方面获得便捷服务。

方便就近就医。目前，我市已纳入医保定点管理的村卫生站有1626家，共覆盖1628个行政村和1个社区，实现“一村一站”，医保结算100%全覆盖，方便群众就近就医。

为了您和您家人拥有一份医疗保障，请及时参保、连续参保、不要断保！请广大群众关注“茂名医保”微信公众号，随时掌握茂名医保政策知识。

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茂名发布编辑部

编辑：朱昭君

初审：柯柱基

审核：黄昌明

来源：茂名医保