2025年4月10日上午10时许，惠州市区水口街道龙湖东一路SK06W1434污水井位置的“惠州市中心城区地下管网系统提升工程第一批管网排查及清疏项目”发生一起中毒窒息事故，造成2人死亡，2人受伤，直接经济损失约350万元。

涉事项目示意图

4月14日，惠州市安委办宣布对该起事故调查处理工作实行挂牌督办。

日前，惠州市惠城区人民政府网站公布了《惠城水口地下管网系统提升工程项目“4·10”一般窒息事故调查报告》。

经调查认定，惠城“4·10”一般中毒窒息事故是一起因安全生产主体责任不落实，工人违章作业，作业环境硫化氢及甲烷等混合性有毒气体浓度严重超标，未采取有效的安全防护措施和盲目组织施救造成的一般生产安全责任事故。

事故直接原因

调查组查明，事故的直接原因是劳务外包的周*华劳务班组违规进行有限空间作业，现场监护和管理缺失，风险辨识不足及管控措施不足，作业人员无证违章下井作业，而引发的事故；同时先期施救人员未采取正确的安全防护措施而盲目施救，导致事故进一步扩大。

事故暴露问题

一是作业单位广东融*建设工程有限公司，安全生产主体责任不落实，项目管理整体无序，安全监管人员缺位，安全管理不力，教育培训和风险告知不到位，劳动防护用品和设备设施使用不到位，无视安全操作规程，对有限空间作业审批不严，现场作业监护缺失。

二是监理单位惠州市建*集团工程建设监理有限公司，对项目监理缺位。对施工方从业人员资格审查不严，未对项目中涉及有限空间作业等危险作业实施现场旁站；对不具备相应资质的劳务人员在污水井下有限空间作业未定期进行巡视和平行检验，未及时发现安全问题并督促整改。

三是劳务分包单位森*（深圳）建设有限公司未落实劳务分包单位安全生产工作职责。未建立健全安全生产责任制，未与事故项目施工的从业人员签署安全生产责任书和劳务合同，未履行对事故项目施工的从业人员上岗前安全生产教育培训和考核，导致从业人员安全技能不强，安全意识薄弱。

调查组按规定将事故调查过程中发现企业安全管理违规行为的线索及相关材料，移交相关行业监管部门依法给予处理。

事故调查报告【全文】

惠城水口地下管网系统提升工程项目

“4·10”一般窒息事故调查报告

2025年4月10日上午10时许，位于惠城区水口街道龙湖东一路SK06W1434污水井位置的“惠州市中心城区地下管网系统提升工程第一批管网排查及清疏项目”发生一起中毒窒息事故，造成2人死亡，2人受伤，直接经济损失约350万元。

事故发生后，市、区领导高度重视，区委书记、区长等领导分别作出指示批示，要求全力抢救伤者，妥善做好死伤者家属安抚等善后工作，尽快查明原因，举一反三，加大力度抓好有限空间作业安全管理，严防类似事故发生。4月14日，市安委办依照相关规定，成立督导组对该起事故进行挂牌督办。

为查清事故原因、总结经验教训，依据有关法律法规，区政府依法成立由副区长任组长，区公安分局、应急管理局、国资局、总工会以及水口街道办等部门参加的惠城水口地下管网系统提升工程项目“4·10”一般窒息事故调查组，聘请了安全管理、有限空间等方面的专家参与事故调查工作。惠城区纪委监委同步成立追责问责调查组，对有关地方党委、政府和相关公职人员涉嫌违法违纪问题开展调查。通过现场勘验、调取事故周边监控视频、查阅资料、调查询问、技术分析等调查取证手段，查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施。

经调查认定，惠城水口地下管网系统提升工程项目“4·10”一般中毒窒息事故是一起因安全生产主体责任不落实，工人违章作业，作业环境硫化氢及甲烷等混合性有毒气体浓度严重超标，未采取有效的安全防护措施和盲目组织施救造成的一般生产安全责任事故。

调查组查明，事故的直接原因是劳务外包的周*华劳务班组违规进行有限空间作业，现场监护和管理缺失，风险辨识不足及管控措施不足，作业人员无证违章下井作业，而引发的事故；同时先期施救人员未采取正确的安全防护措施而盲目施救，导致事故进一步扩大。

事故暴露出，一是作业单位广东融*建设工程有限公司，安全生产主体责任不落实，项目管理整体无序，安全监管人员缺位，安全管理不力，教育培训和风险告知不到位，劳动防护用品和设备设施使用不到位，无视安全操作规程，对有限空间作业审批不严，现场作业监护缺失。二是监理单位惠州市建*集团工程建设监理有限公司，对项目监理缺位。

对施工方从业人员资格审查不严，未对项目中涉及有限空间作业等危险作业实施现场旁站；对不具备相应资质的劳务人员在污水井下有限空间作业未定期进行巡视和平行检验，未及时发现安全问题并督促整改。三是劳务分包单位森*（深圳）建设有限公司未落实劳务分包单位安全生产工作职责。未建立健全安全生产责任制，未与事故项目施工的从业人员签署安全生产责任书和劳务合同，未履行对事故项目施工的从业人员上岗前安全生产教育培训和考核，导致从业人员安全技能不强，安全意识薄弱。

调查组按规定将事故调查过程中发现企业安全管理违规行为的线索及相关材料，移交相关行业监管部门依法给予处理。

针对事故暴露的问题，调查组总结以下主要教训：一是企业安全生产主体责任缺失，有限空间作业风险认识不足，参建各方未严格按照有限空间作业安全管理规定开展作业，进入有限空间作业时未履行有限空间作业审批和派员现场监护作业，未对有限空间特种作业人员资质进行审查，作业过程中，未对作业环境进行分析，未能充分辨识危险有害因素并采取消除、控制危害的措施；

二是参建各方安全生产监管责任缺位，项目建设单位，监督管理职责缺失，日常巡查检查流于形式；施工单位，为追求经济利益，违法分包工程项目，施工项目组织架构形同虚设，项目经理、技术负责人、安全负责人、专业质检员、施工员，均未参与过该项目日常管理，现场管理凌乱，安全生产意识淡薄；监理单位对施工现场安全生产责任制不健全、工程项目存在违法分包、违章作业、关键岗位人员长期不在岗履职等行为失察；

三是安全教育培训缺失，应急救援处置能力不足，作业单位未实际开展安全教育培训，导致作业现场人员未能充分了解和掌握有限空间危害因素和安全防范措施，且缺乏必要的应急处置知识技能，事故发生时作业人员在未做好自身防护、未佩戴正确呼吸防护用品的情况下盲目施救，导致事故后果进一步扩大。

同时，调查组提出三项整改和防范措施建议：一是举一反三，深刻吸取事故教训。各镇街、区有关单位要切实提高政治站位，坚持“人民至上、生命至上”，统筹发展和安全，严格落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》《惠州市安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024-2026年）》工作部署要求，将党委和政府领导责任、部门监管责任、企业主体责任进一步细化压实，强化“三管三必须”的法律法规，不断压实责任。要认真剖析有限空间作业事故反复发生的原因，深挖细究问题根源，深入开展警示教育，切实做到以案为鉴、举一反三。

二是深刻吸取事故教训，健全完善市政管道施工安全生产管理体系，市政、交通和房屋等重点建设项目的参建各方，要建立职责明晰、协调一致的安全生产管理体系。三是住房和城乡建设部门要切实履行市政建设施工工程安全监管职责，严厉打击建设领域安全生产违法违规行为，持续保持高压执法监督态势，加强对镇街的指导监督，特别是市政管网工程的安全巡查检查工作。督促各镇街提高巡查检查的效率，持续推动巡查人员教育培训，不断提高从业人员的工程管理水平和业务能力。

惠城水口地下管网系统提升工程项目“4·10”

一般窒息事故调查组

2025年5月25日

夏季温度高，湿度大

加速污水管网微生物分解和有机物腐败

易积聚甲烷、二氧化碳、氨气等有毒有害气体

致氧气浓度下降及有毒气体积聚

正常氧浓度为19.5%～23.5%

降至12%～14%时，人体机能受到损害

降至4%～6%时，40秒内即可致命

高浓度硫化氢（≥1000㎎/m³）

更能致人瞬间电击样死亡

近期类似事故

2025年5月18日，珠海市斗门区乾务镇虎山路口排污井发生一起事故，造成2人死亡，1人受伤。

5月19日，珠海委办宣布对该起事故调查处理工作实行挂牌督办。

井下作业如何防范风险？

从事城镇排水与污水处理设施方面的施工和运行维护单位，进行井下作业前，要严格按照《城镇排水管道维护安全技术规程》(CJJ6-2009)要求，履行《下井作业申请表》《下井安全作业票》等审批手续，经作业单位负责人、安全负责人、项目负责人、主管领导、上级主管部门同意后才可安排作业。

下井作业人员必须经过专业安全技术培训、考核，具备下井作业资格，并应掌握人工急救技能和防护用具、照明、通信设备的使用方法。作业单位应为下井作业人员建立个人培训档案。

下井作业前，维护作业单位应做好下列工作：

1. 应查清管径、水深、潮汐、积泥厚度等；

2. 应查清附近工厂污水排放情况，并做好截流工作；

3. 应制定井下作业方案，尽量避免潜水作业；

4. 应对作业人员进行安全交底，告知作业内容和安全防护措施及自救互救的方法；

5. 应做好管道的降水、通风以及照明、通信等工作；

6. 应检查下井专用设备是否配备齐全、安全有效。

有限空间事故案例中

一人被困、多人施救、一起遇难

这样的悲剧不在少数

有限空间就是高风险空间

“先通风、再检测、后作业”

一步都不能乱、一个都不能少

更为重要的是

严禁未佩戴安全防护装备的情况下

盲目进入有限空间内施救

工贸企业有限空间作业安全明白卡

有限空间系列挂图

有限空间作业

要警惕五种错误认识

树立四个正确意识

↓↓↓