安全员违章作业酿惨剧!深圳一工人被砸身亡!

珠海应急管理
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日前,深圳市龙岗区应急管理局公布了一起物体打击亡人事故的调查报告。

2025年2月5日11时23分许,深圳市龙岗区坪地街道某厂房发生一起一般物体打击事故,造成1人死亡。

死者钟某耀,男,广东源*新能源科技有限公司维修技术员,负责租赁叉车的维修保养工作,2018年5月17日签订《劳动合同》;2024年1月3日,被任命为公司安全管理员,负责公司安全生产日常管理工作。

经调查认定,龙岗坪地“2·5”一般物体打击死亡事故是一起因源*公司安全生产主体责任不落实,安全管理不到位,钟某耀违章冒险作业造成的生产安全责任事故。

涉事叉车

事故发生经过

2025年1月25日,深圳市再**工业固废处置有限公司工人发现粤B45**加装属具的叉车(以下简称叉车)漏油,电话报告给生产调度黎某宏。1月26日,黎某宏将叉车漏油情况通知广东源*新能源科技有限公司(叉车租赁方)售后人员,售后人员回复2月5日安排维保人员到场检查排除叉车漏油故障。2月4日,黎某宏到厂房查看漏油叉车情况,发现叉车门架和属具无法上下移动,便将该问题告知源*公司售后人员,售后人员安排钟某耀到场排除叉车故障。

2月5日8时38分许,源*公司售后人员通知黎某宏安排维保师傅钟某耀到场排除叉车故障。11时1分许,钟某耀到达再**公司,黎某宏和钟某耀一起到9号厂房查看故障叉车情况,黎某宏告诉钟某耀叉车存在漏油和门架属具无法上下移动的故障后,黎某宏回到办公室,钟某耀独自一人在9号厂房内排除叉车故障。

钟某耀排除叉车故障过程中,再**公司工人成某盛看见钟某耀维保叉车便辅助钟某耀。钟某耀先将叉车门架属具无法上下移动的故障排除,然后检查叉车液压油管漏油情况,发现液压油管接头存在漏油现象,需要更换液压油管。钟某耀将叉车加装的属具升至约2.5m位置,使用自带吊装带将属具系挂固定在叉车门架横梁上,钟某耀蹲在属具下方将顶升液压油管接头松动,油管内的液压油渗漏喷出,系挂固定属具的吊装带发出声响,钟某耀想找支撑物支撑属具,成某盛帮忙找来两根钢管,钟某耀将其中一根钢管放在叉车门架底部支撑继续拆卸液压油管。

11时23分许,钟某耀在属具下方将液压油管接头拧开,液压油喷出,液压失效,油缸失去背压,固定系挂属具的吊装带断裂,属具快速滑落,属具滑落过程中,将支撑在叉车门架底部的钢管压弯,并将钟某耀挤压至地面。

涉事加装属具的叉车门架下方

事故发生后,现场工人对钟某耀实施救援,并拨打120急救电话。11时37分许,120救护人员到场后,立即对钟某耀进行抢救,并将钟某耀送往医院抢救。

12时49分许,钟某耀经抢救无效死亡。

事故原因分析

(一)直接原因

1.维保工人钟某耀在排除叉车液压油管漏油过程中,拆下叉车液压缸的进油管接头,液压油管内液压油喷出,液压缸失去背压,活塞杆回缩,门架、属具失去支撑,属具随叉车门架一起滑落地面,将蹲在叉车属具下方作业的钟某耀挤压至地面。

同型号叉车的门架下部位

2.事发时吊装带捆绑在内门架的上横梁和前倾叉之间,前倾叉的捆绑部位有锐边,吊装带受力时与锐边接触部位受到损伤,吊装带无法承受门架和属具的拉力而断裂,门架和属具滑落过程中,支撑在内门架下的钢管不足以支撑门架和属具的重力被压弯。

(二)间接原因

1.源*公司未对安全生产责任制落实情况进行监督考核。

2.源*公司未组织作业人员进行三级安全教育培训,作业人员不掌握安全操作技能。(钟某耀在2024年共接受过两次叉车维修安全培训课程,共计2学时;未见三级安全教育培训记录;未见培训考核记录。)

3.源*公司未建立安全风险分级管控制度,未能全面识别维保作业过程中存在的危险因素,防范措施不当。

事故责任单位及人员处理建议

对事故责任单位的处理建议:

源*公司未建立相应的考核机制,未保证全员安全生产责任制的落实;未落实安全教育培训计划,未组织作业人员进行安全教育培训,作业人员不掌握安全操作技能;未建立安全风险分级管控制度,未能全面识别维保作业过程中存在的危险因素,防范措施不当,对事故发生负有责任。建议由深圳市市场监督管理局龙岗监管局依据相关法律法规对其进行处罚。

对事故责任人员的处理建议:

源*公司主要负责人张某未依法履行安全管理职责,未健全并落实本单位全员安全生产责任制;未实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有责任。建议由深圳市市场监督管理局龙岗监管局依据相关法律法规对其进行处罚。

事故调查报告【全文】

当人们谈论厂内叉车安全时,大多聚焦于行驶碰撞、超载倾翻等操作事故,却往往忽略了一个更隐蔽的“杀手”——叉车维修环节。

美国职业安全与健康管理局(OSHA)数据显示,近30%的叉车致死事故发生于设备维护阶段,其中液压系统失控、部件坠落造成的挤压伤害占比最高。

叉车安全不仅需要遵守操作规范,更需警惕维修过程中的“静态风险”。

当维修人员俯身拆卸货叉、检修液压管路时,一次未泄压的操作、一颗缺失的安全销,都可能让数吨重的金属结构瞬间化为“断头台”。

# 叉车维修过程中的防范措施

为确保叉车维修过程的安全,下文将从技术、操作及管理三个层面提出全面的防范措施。以下是一些实用的建议:

一、技术层面:从设备和工具的角度保障安全

1.技术标准化

三断一锁标准:维修前必须执行断电、断压、断液的操作流程,并使用安全锁定装置确保叉车在维修过程中无法意外启动。

断电:关闭电源总开关,使用电压检测仪确认无残余电流。

断压:彻底泄压液压系统,使用专用泄压工具,并通过压力表确认系统无压力。

断液:关闭液压油箱阀门,防止油液泄漏。

上锁挂牌:在关键控制点加装安全锁,并挂上“维修中,禁止操作”警示标牌。

2.专用工具与设备的使用

配备符合安全标准的维修工具,如液压锁止装置、泄压阀、专用扳手等,确保工具的完整性和安全性。

定期对所有维修工具进行检查,确保其功能正常,避免因工具损坏导致的安全隐患。

3.技术监控与智能辅助

引入液压系统压力传感器、温度监控装置等智能设备,实时监测关键部件的工作状态,一旦出现异常,自动报警。

定期通过电子诊断系统检查叉车各部件的运行状况,以便及时发现潜在的故障。

4.叉车设备升级与维护

为每台叉车配备专用的维修工具包和技术文档,确保每次维修都能按规范操作。

定期对叉车进行技术评估,提前发现老化部件和潜在故障,避免突发的设备故障。

二、操作层面:规范维修行为,杜绝人为失误

1.人员资质与权限管理

维修人员必须持有相关的作业证书,并根据维修任务的复杂性进行分级管理。只有具有高阶证书的人员才能进行电气系统、液压系统等高难度维修。

定期对维修人员进行技能培训和操作复训,确保其对新技术、新设备的理解和掌握。

2.高危作业的双人监护制度

涉及高危作业(如门架拆卸、液压系统维修、电池更换等),必须安排两名或更多的持证人员协同作业。

操作人员和监护人员的职责明确,一人操作时,另一人全程监督,并做好应急响应准备。

3.操作行为红线

严禁在维修过程中用手、脚等部位接触叉车的操控部件(如操纵杆、按钮等),以避免操作失误。

高空作业时,必须使用安全带、防坠器等防护装备,并设置安全警戒区,防止作业人员因失足坠落。

4.维修过程中的标准操作流程

在维修过程中,严格按照标准操作规程(SOP)执行,特别是在液压、气动、电气系统的拆卸和安装过程中,确保每一个环节都符合操作规范。

维修前,操作员需检查所有设备的工作状态,包括电池、刹车系统、液压系统等,确保没有潜在隐患。

三、管理层面:构建全面的安全管理体系

1.安全管理制度与作业规程的完善

制定详细的叉车维修安全操作规程,明确每一项维修任务的操作流程和安全要求,并确保所有人员了解并遵守。

通过定期审查和更新安全制度,确保其符合行业标准及法律法规要求。

2.《维修安全清单》与执行

制定详细的维修前检查清单,涵盖工具检查、环境评估、人员资质验证等20项关键检查点。在维修开始前,操作人员和安全员共同确认清单内容,签字后方可开工。

维修过程中,安全员应进行随机抽查,确保清单执行到位,维修质量和安全要求得到保障。

3.安全绩效评估与激励机制

实施“维修安全积分制”,每项违规操作(如未泄压、无证操作等)都会扣分,达到一定扣分阈值的供应商将面临合作终止。

建立透明化的安全绩效评估体系,定期向公司内部公示维修人员及供应商的安全绩效,并将安全积分与合同续签、付款周期挂钩。

4.三方联控机制的建立

委托方责任:提供符合安全标准的维修环境(如平整地面、良好的照明等),并与维修方签订安全协议,明确双方的安全责任。

维修方责任:确保维修人员持证上岗,工具合规,操作规范,并配备专职安全员全程监督。

第三方监督:引入第三方安全机构对维修过程进行抽查,并定期进行安全评估和改进建议。

5.安全培训与应急管理

定期对维修人员进行安全培训,特别是液压系统、气动系统、电气系统等高危项目的操作规程。

制定应急预案,并定期进行应急演练,确保每位维修人员都能熟练掌握紧急处理流程。

# 叉车作业常见安全检查要点

1、叉车严禁载客运行。

2、行驶和作业时要佩戴安全带(如果有)。

3、车辆转弯、进出库门等减速行驶。

4、货叉上严禁站人,严禁利用货叉起升载有人员的装置。

5、叉车司机视线不良或者受阻时,倒车低速行驶或者有专人指挥下低速行驶。

6、叉车作业时严禁超载。

7、叉车驾驶员严禁酒后驾驶或带病驾驶。

合规要求:叉车使用应遵守作业场所内的限速规定,严禁超速行驶;叉车不得载客运行;行驶和作业时佩戴安全带(如果有);车辆转弯、进出库门等须减速行驶;严禁在货叉上站人或者利用货叉起升载有人员的装置;叉车司机视线不良或者受阻时,倒车低速行驶或者在专人指挥下低速行驶;严禁超载;身体过度疲劳、饮酒后或者患病有碍操作安全时,严禁操作车辆。

依据:TSG 81-2022 场()内专用机动车辆安全技术规程 5.1.4

8、叉车进出厂房、仓库、车间大门、危险地段、生产现场、倒车或拖带损坏车辆时,行驶速度不得超过5km/h。

合规要求:叉车进出厂房、仓库、车间大门、危险地段、生产现场、倒车或拖带损坏车辆时,最高行驶速度不超过5km/h。

依据:GB 4387-2008 工业企业厂内铁路、道路运输安全规程 6.4.2

9、未在使用的状态下的叉车需拔除钥匙

合规要求:叉车在未使用的状态下应及时拔除钥匙,防止未经授权的其他人员使用,并将钥匙的管理要求加入作业规程和日常监督管理中。

依据:GB/T 10827.1-2014 工业车辆 安全要求和验证 第1部分:自行式工业车辆(除无人驾驶车辆、伸缩臂式叉车和载运车)(强制转推荐)(附第1号修改单) 4.2.1

10、叉车维修时,人员不得站在货叉下进行作业。

合规要求:叉车维修时,人员不得站在货叉下进行作业。

依据:GB/T 13861-2022 生产过程危险和有害因素分类与代码 5 1202

11、叉车起步前要进行鸣号警示。

合规要求:叉车起步前应鸣号警示。

依据:TSG Z6001-2019 特种设备作业人员考核规则 附录md

12、叉车在行驶过程中,货叉离地高度在0.2-0.3m的范围内。

合规要求:叉车在行驶过程中,货叉离地高度应控制在0.2-0.3m的范围内。

依据:TSG Z6001-2019 特种设备作业人员考核规则 附录md

13、叉车行驶过程中,货叉应后倾。

合规要求:叉车行驶过程中,货叉应后倾。

依据:TSG Z6001-2019 特种设备作业人员考核规则 附录md

14、货叉起升时,货叉需完全插入了堆垛物件并保持重心稳妥。

合规要求:货叉起升时,货叉应完全插入堆垛物件并保持重心稳妥。

依据:TSG Z6001-2019 特种设备作业人员考核规则 附录md

15、叉车在使用结束后,货叉需落地放置,并拉紧了驻车制动和切断了电源。

合规要求:叉车在使用结束后,货叉应落地放置、拉紧驻车制动并切断电源。

依据:TSG Z6001-2019 特种设备作业人员考核规则 附录md

16、叉车作业过程中,人员身体严禁探出车身外。

合规要求:叉车作业过程中,人员身体禁止探出车身外。

依据:TSG Z6001-2019 特种设备作业人员考核规则 附录md

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