6月17日，海南召开“共享医保惠民新政 筑牢基金安全防线”专场新闻发布会，公布2025年医保惠民政策与基金监管成效。新生儿免费参保、医保基金“三结算”改革、反欺诈大数据监管等举措成为亮点，标志着海南在筑牢医保基金安全防线的同时，正构建覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系。

6月17日，“共享医保惠民新政 筑牢基金安全防线”专场新闻发布会在海口召开。主办方供图

新生儿免费参保落地

约3.4万家庭减负超5600万元

作为海南省2025年十大省级民生实事项目之一，“新生儿免费参加城乡医保”政策自2025年1月1日实施以来成效显著。据海南省医保局待遇保障处处长周静介绍，截至6月15日，海南全省已有33920名新生儿完成参保登记，医保待遇“即生即享”，就医报销41278人次，费用5610.72万元，大大减轻了新生儿家庭医疗负担。

“政策落地主要依托三大创新举措。”周静提到，首先是流程极简，通过“出生一件事”线上服务，新生儿家长仅需勾选参保选项即可完成登记，系统默认参保避免遗漏；其次，能够做到精准触达，医保与卫健、税务部门数据联动，动态筛查未参保新生儿家庭，主动上门服务；最后还实现了宣传下沉，给海南全省近500名医保、卫健工作人员和医院产科人员培训，提升一线服务能力，并制作“医保贺卡”随新生儿出生证明发放，给每个新生儿家庭送上祝福的同时把利民政策和参保渠道方式“唠”一遍，保证家长们都能知晓。

确保医保基金安全

大数据成反欺诈“利器”

自2023年起，国家医疗保障局部署启动医保反欺诈大数据应用监管试点工作。海南作为首批试点省份，在医保基金监管模式上不断推陈出新。

据海南省医保局基金监管处处长杜艳介绍，面对欺诈骗保行为隐蔽化、专业化的挑战，海南依托国家反欺诈大数据试点优势，构建起贯穿全流程的智能监管体系。

在数据治理方面，海南以海南医保信息平台为关键依托，汇聚卫健、药监、民政等多部门数据资源，成功搭建具备“全域覆盖、动态汇聚”特性的医保数据中枢，治理数据高达85亿条。

同时，海南与第三方专业团队合作，针对海南医保基金使用管理特点，构建7大类13个大数据子模型和28个规则库，设定284项监测预警指标，覆盖定点医药机构、参保人等各类主体以及门诊看病、药店购药等多个服务场景，为医保基金监管注入科技动力。

“2024年以来，我们成功追回违法违规使用医保基金5100余万元，发现骗保问题线索10起，同步移交公安机关后缉拿犯罪嫌疑人33名，新增600多个审核规则嵌入智能监管系。”杜艳提到，下一步，海南将持续优化本地属性应用，强化数据安全与隐私保护，不断深化并拓展反欺诈大数据监管应用试点的成效，有效推动监管从“被动查堵”向“主动防控”升级转变。

机制创新

“三结算”改革疏通医保全链条

据海南省医保局医疗医药服务管理处处长黄剑介绍，针对医疗机构垫资压力大、药企回款周期长、患者报销多头跑等痛点，海南推出“三结算”改革。

即时结算实现医保拨款周期从30天缩短至24小时，大幅提高医保基金拨付效率，极大缓解了医疗机构垫付资金压力，让医院资金回笼周期大幅缩短，能将资金及时投入到设备更新、人才培养等关键环节，提升医疗服务质量。

直接结算实现货款结算周期从1年压缩至30天内，企业更快收到货款，资金得以快速周转，有更多的资金投入到研发创新中，保证药品供应的稳定性，满足群众就医用药需求。“以2023年海南省采购平台总采购金额61亿元、利率3.5%进行测算，实施直接结算能节约利息成本2.1亿元。”黄剑提到，自2024年12月2日启动上线以来，共拨付医药货款超19亿元，极大优化营商环境，促进医药行业健康发展。

同步结算实现基本医保、商业医保、慈善救助“一站式”报销，目前海南已成功打通与“惠琼保”的一站式结算通道，患者在定点医疗机构结算时，系统将自动识别参保人身份，瞬间完成各环节报销金额的精准计算，全程无需额外提交材料，仅需几分钟，让参保人看病报销“只跑一次腿、只付一次钱”。

据悉，自上线以来至今，通过一站式结算结案的案件3041件，累计赔付金额27.05万元，最大赔付金额7.27万元，最小赔付金额13.56元。

南方+记者 黄倩