基本案情

2024年6月，三水区卫健局接到市民W女士就其在F中医诊所就诊情况前来信访举报，举报F中医诊所存在治疗过程中无书面诊疗报告给予患者并存在篡改患者病历等行为。

接诉后，卫生监督员多次进行现场调查，确认F中医诊所的医师Q于2024年3-4月期间在诊所内接诊患者W女士，并发生了医疗纠纷，F中医诊所能出示W女士的门诊病历原件。医师Q承认W女士在4月份有要求取回其门诊病历，并承认其未把门诊病历原件交给W女士保管。经检查，F中医诊所未设立有门（急）诊病历档案室，也未建立门（急）诊电子病历系统。同时，F中医诊所提供的诊所内的监控视频资料及公安机关提供的出警视频，均显示该诊所拒绝为W女士提供查阅、拍照病历资料服务。

卫生监督员在F中医诊所随机抽查5份门诊病历，对其中愿意配合调查询问的2名患者进行了询问，其中1名患者表示其门诊病历一直保留在F中医诊所内，该诊所未把门诊病历交回给其保管和未征求其是否授权门诊病历由诊所进行保管。

处理结果

F中医诊所于2024年4月拒绝为W女士提供查阅病历资料的服务。该行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条第一款的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第五项的规定，鉴于F中医诊所于2024年4月拒绝为W女士提供查阅病历资料服务的行为激化了医患双方的矛盾，亦侵害了患者的权益，造成了一定不良影响，但暂未发现该行为有造成患者伤害的情形，且属于初次违法，给予F中医诊所警告并处以10000元罚款。

F中医诊所于2023年10月至2024年4月期间，存在未按规定保管患者（W女士等2名患者）的门诊病历资料的行为。该行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，可以依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项的规定进行处罚。但经查，该违法属于初次违法，且不是本次医疗纠纷的直接原因，该行为暂未发现有造成患者伤害，情节轻微并及时改正，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第一款“初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚”的规定，对F中医诊责令改正，但不予行政处罚。

经查F中医诊所未按规定保管病历资料并拒绝为患者提供查阅病历资料服务是首次违法。根据分别裁量、合并处罚的原则，三水区卫健局对F中医诊所处以警告，并处罚款10000元的行政处罚。

法律依据

病历管理是医疗质量安全的“生命线”，也是医患信任的“连接线”。医疗机构应筑牢病历管理底线。针对该案例，卫生监督部门建议医疗机构应

存储保障：设立病历档案室或电子病历系统，确保病历保管合规；

流程规范：明确病历查阅、复制程序，避免激化矛盾且以“报警处理”阻挠患者权利；

培训强化：定期组织医务人员学习《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》，防范法律风险。

本案警示医疗机构：漠视患者知情权、病历管理失范终将付出法律代价。

普法课堂

民法典、医师法、医疗纠纷预防和处理条例、医疗机构病历管理规定等规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

民法典、医疗纠纷预防和处理条例、医疗机构病历管理规定等规定，患者要求查阅、复制病历资料的，医疗机构应当及时提供。患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。发生医疗纠纷时，医疗机构应当告知患者或者其近亲属有关病历资料查阅、复制的规定。

医疗纠纷预防和处理条例、医疗事故处理条例等规定，发生医疗纠纷时，医疗机构应当告知患者或者其近亲属有关病历资料、现场实物封存和启封的规定。发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。

民法典、医师法、医疗纠纷预防和处理条例规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料，推定医疗机构有过错。医疗机构及其医务人员拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务，未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物，由县级以上人民政府卫生主管部门视情节轻重依法给予相应的行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。