2024年7月13日上午9时24分许，湛江某大型化工企业一体化基地建设工地物料堆场发生一起物体挤压伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约210.8万元。

事故发生后，湛江市安委办对事故调查实施挂牌督办。

近日，湛江市经济技术开发区应急管理局公布了事故调查报告。经调查认定，湛江经济技术开发区“7·13”物体打击事故是一起因员工违规冒险作业、企业安全生产主体责任未严格落实引发的一般生产安全责任事故。

事故发生经过

2024年7月13日6时40分左右，涉事化工企业的一体化项目工地中央罐区液化烃罐区工艺管道安装工程三标段项目施工班组到达作业现场组织当天班前会，就当天施工内容和需要采取的安全措施进行交底；7时18分左右，由邓某（起重指挥）、杨某（作业监护人）及马某华（普工）、李某（普工）、孟某海（普工，死者）组成的管道转运班组到达H000材料堆场；7时25分左右，该管道转运班组在作业点进行吊装作业前安全技术交底，交底结束后司机、指挥人员分别对车辆站位、吊索具等进行作业条件检查；7时40分左右，按现场作业票管理制度完成作业票办理，管道转运班组开始进行吊装准备；7时50分左右，该班组接通知临时进行H000西侧大门维修作业，邓某和孟某海一起前往维修；8时30分左右返回管道转运作业现场，孟某海配合邓某将压在需转运管道上部的非转运管道移开。

8时45分左右，非转运管道移开完成，开始转运管道装车作业。孟某海配合邓某在地面进行吊索具挂钩将下图中的5#、3#管道吊至转运板车上。

装车完毕后，在板车上摘钩的马某华、李某两人下至地面休息，转运板车司机进行5#、3#管道绑扎固定。站在该堆管道南侧的邓某和孟某海发现剩余管道有滚动风险。孟某海在未经判断的情况下立即在附近地上捡水泥块（半块砖）塞到2#管道南端下方。邓某则前往周边取木方进行临时加固。邓某取到木方回到作业点并询问孟某海是否对管道进行垫塞，孟某海回答已经塞了。孟某海拿着邓某找回的木方从两个管堆中间的空隙自南端向北穿行，准备垫塞管道北端。邓某蹲下查看发现管道南端垫塞物为水泥块并非木方，邓某正准备起身提醒孟某海不要从管道中间穿行，但此时孟某海已行至管道中段，9时24分，管道发生滚动，孟某海被挤压在管道中间。

事故原因

（一）直接原因分析

1.人的不安全行为分析。孟某海安全意识薄弱、违规冒险作业，缺乏危险辨识能力，对没经固定的管道可能存在的滚动、坍塌风险认识不够、预判不足，冒险穿越存在管道滚动、坍塌风险区域，被滚动的管道挤压受伤，伤势过重不治身亡。

2.物的不安全状态分析。中央罐区液化烃罐区H000物料堆场涉事管道堆将不同规格钢管混堆，最高处高度达2.4米，存在钢管滚动、坍塌风险，违反《建筑施工易发事故防治安全标准》（JGJ/T-2018）关于管道堆放“施工现场物料堆放应整齐稳固，严禁超高。模板、钢管、木方、砌块等堆放高度不应大于2m”1规定，以及《**一体化项目中央罐区液化烃罐区施工组织设计》关于管道堆放“不同直径管道应分开堆放”要求。事发前，管道转运班组将中央罐区液化烃罐区H000物料堆场5#、3#管道吊装作业后，管道堆放原稳定平衡状态被打破，加之现场管道防滚动处置措施不当，孟某海未使用适配的固定楔，随意捡拾水泥块（半块砖，强度和尺寸无法保证）垫塞，违反《**一体化项目中央罐区液化烃罐区施工组织设计》关于管道堆放“严禁不固定或用木方、石块等方式固定”的要求存在钢管滚动、坍塌风险。

涉事管道堆的不安全状态及孟某海冒险穿越危险区域的不安全行为相叠加是事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.有关参建单位安全生产主体责任未落实。

2.吊装作业现场安全监护、安全措施落实有漏洞。

事故主要教训

（一）企业未认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。此次事故中的吊装作业属危险作业，XIV建设公司（施工总承包单位）化工企业罐区项目部对吊装作业制定了较完善的风险管控机制，但针对吊物就位后的固定及防滚动、防坍塌等风险辨识不足，技术交底“一笔带过”，成为现场监护的“盲区”、“死角”，现场的安全管理措施得不到有效的落实，作业现场的风险得不到相应的管控，现场作业人员违规冒险作业得不到及时的发现和纠正。

（二）从业人员安全意识薄弱、风险辨识能力低。本次事故的直接原因和主要原因是有关从业人员违规操作，不安全行为产生的重要原因是人员安全意识薄弱，对现实风险缺乏基本的辨识能力、预判能力和处置能力，对安全生产无敬畏之心和执行力，规章制度约束力低，违章作业、冒险作业情况时有发生。

（三）企业安全生产教育和培训实效差。XIV建设公司化工企业罐区项目部有对新员工开展岗前三级培训教育，有定期开展安全生产教育和培训，但培训实效不明显，没有发挥知识宣贯、警示提醒作用，岗位人员安全意识薄弱，缺乏危险性辨识能力，存在侥幸心理，冒险、违规作业，岗位人员之间也未起到互相提醒和监督作用。

安全提示

吊装作业属于高风险作业

稍有不慎就会发生伤害事故

吊装作业过程中

不安全站位是事故发生的常见原因

以下行为都是不安全站位

属于违章行为

• 吊装作业时站在吊物下方

• 靠近或将身体任意部位

• 伸入起吊设备3米范围内

• 及其运动趋势方向

• 处于机械设备运转区域

• 装卸车时站在工作区域或视野盲区