咚咚咚，一大早，许昭耿带领着团队提着心电检测仪，敲开了居民李叔家的门。进门后，他们一边调整仪器，一边仔细询问李叔近况，“李叔最近感觉怎样？”“近期有没有什么异样症状？”……

许昭耿是江南街道江南社区卫生服务中心的一名家庭医生，入户为卧病在床的老人体检是他工作的内容之一。在梅江区，有很多像许昭耿这样的家庭医生，上门巡诊、治疗、随访、护理、健康指导……成为社区、村居群众他贴心的健康管家。

近年来，梅江区家庭医生工作从试点到全面铺开，成效初显。

家庭医生上门巡诊、治疗、随访、护理、健康指导……成为社区、村居群众贴心的健康管家。受访者供图

聚焦家庭签约服务重点，梅江区逐步完善以家庭医生为管理服务主体、全科医生服务团队为依托、基层医疗机构为平台、二级和三级医疗卫生机构纵向协作为支撑、部门与社区力量协同为保障的家庭医生管理服务制度，全面推进家庭医生服务。

铺好网格

打造守护群众的健康网

早上8点半，江南街道江南社区卫生服务中心内已是人来人往。前来把脉问诊的人，不断地穿梭在各个诊室，寻找对应的医生。许昭耿却收拾好出诊包，带好便携式B超机，与B超室负责人黄苑妮一起，准备前往签约家庭，为需要的家庭成员开展医疗服务。

他们来到了红光社区嘉恒路的一个小区。沿着狭窄的步梯爬上7楼，刚到卧病在床的居民李伯家中，便就开始忙活起来。

“阿伯，昨天身体情况怎么样，我们来给你体检了，先把腿放平……”黄苑妮将心电图仪器摆开，许昭耿耐心引导着李伯，李伯的家人也在帮忙，三方通力配合，顺利帮助李伯完成了体检项目。

黄苑妮正在给李伯做检查。受访者供图

“家庭医生的到来，可帮了大忙。”李伯的儿子李胜告诉笔者。据了解，今年80岁高龄的李伯有高血压患病史，年初因不慎摔跤导致股骨骨折，行动不便。“我们住在7楼，小区没有安装电梯，出门看医生非常不方便。2024年我们签约了家庭医生服务，除了免费的上门体检服务，平时有健康问题还可以通过电话或微信群咨询家庭医生，他们会进行随访，给出健康管理建议。”李胜对家庭医生认真细致的服务感到很满意。

基层医疗卫生服务事关民生福祉，一直是广大群众关心的问题。社区卫生服务机构、乡镇卫生院是推动分级诊疗制度的重要环节。在社区医院之下，打造“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的就医格局，家庭医生签约服务功不可没。

家庭医生签约服务，是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，促使家庭医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程维护，涵盖基本医疗服务、基本公共卫生服务和健康管理服务等。

据梅江区卫生健康局相关负责人介绍，自2014年开始，梅江区便开展以全科医生为团队长，护士、公卫医生、药技人员、乡村医生等为成员的家庭医生服务团队为社区居民提供签约式服务，以更好地满足辖区社区居民就近就医需要。

“我们家庭医生团队的服务对象涵盖老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童等重点人群，同时也为行动不便的居民提供上门医疗服务。家庭医生还能根据签约患者病情，及时通过‘绿色通道’将其转诊到上级医院进一步治疗。”江南社区卫生服务中心公卫科负责人曾庆发告诉笔者，从2014年至今，该中心签约家庭医生的有1.9万户、6.1万人，其中重点人群签约覆盖率87%，2024年为行动不便的老人进行上门换尿管、换胃管、伤口换药等无创服务631人次，获得居民的好评。

如今，家庭医生正逐渐成为居民健康的“守门人”。

“中心共有7个家庭医生团队，每个团队由全科医生、护士、公共卫生医生等人员组成，我们实施网格化服务管理模式，每个团队分别负责服务两个社区。”许昭耿表示，在家庭医生签约服务工作推动下，居民的健康状况得到有效改善，慢性病患者得到有效控制，常见病、多发病的发病率有所降低。通过与居民的密切接触和沟通，家庭医生与居民建立了良好的信任关系，医患关系也更加和谐。

点上发力

“家门口”享受优质医疗服务

近日，“我为群众办实事”——“义诊送健康 关爱零距离”活动在金山街道群福社区党群服务中心举行，现场汇聚了众多前来体检的老年人，梅州市第二中医医院、梅州泽山口腔医院和东郊社区卫生服务中心的医生们认真细致地为居民检查身体。

义诊现场，来自多个领域的医生们提早做好准备，前来咨询和检查的居民络绎不绝，在社区工作人员的引导下，居民进行排队问诊。问诊过程中，医生们细致入微，详细询问居民的身体状况、既往病史、家族病史以及生活习惯等关键信息，还根据每位居民的个性化需求，提供了专业且贴心的调理建议。同时，医生还结合居民实际情况普及日常保健知识，特别叮嘱做好健康监测，养成良好生活习惯。

定期体检，让小病治愈在基层、大病预防在基层。

梅江区借鉴先进做法，对辖区65周岁以上建档签约的老年人进行新一轮24小时免费全员筛查，了解筛查对象心血管病相关危险因素情况，评估心血管病风险。由医务人员对筛查数据进行分析，出具动态心电报告，分类管理，同时转归家庭医生团队进行相关的健康管理及宣教。

家庭医生团队通过开展义诊与上门服务，强化与患者的联系，进一步提升服务质量。

“东郊卫生服务中心服务范围为辖区10个村和6个社区，在辖区常住半年以上的居民即可与我们签订家庭医生服务协议，享受国家基本公共卫生服务均等化的惠民政策。截至2024年底，辖区有2.7万多人签约家庭医生，其中重点人群签约覆盖率76.5%。”东郊社区卫生服务中心副主任张首贤介绍，签约后，该中心每年为65周岁及以上老年人提供一次免费健康体检，像这样的活动每年都会开展一次，到各村（社区）“巡检”。

“每年的健康体检项目除了有常规体格检查，还有血常规、血糖血脂、肝肾功能、小便常规、心电图和腹部B超等检查。我们会根据体检结果综合评估老年人的身体状况，及时提出针对性的医学建议。”张首贤说，对于高血压、糖尿病的慢性患者，除了有免费健康体检，每季度家庭医生还会对其进行随访，对血压、血糖控制不满意的患者给予更科学的用药指导。

家庭医生签约服务“在线”，基层医疗卫生服务体系逐步完善，越来越多群众开始了解家庭医生。“医生热情接待我们每一位问诊的群众，耐心细致解答大家提出的各种医疗保健问题，让我们在家门口就能获得医生专业周到的检查，免受医院奔波的辛劳。”居民丘爱珠今年78岁，他经常参加家庭医生义诊活动，他感慨，小病小痛不出社区就能解决。

此外，梅江区结合社区卫生诊断和健康素养调查，掌握居民对健康知识的了解程度，为更好地提高家庭医生服务质量，增进与居民的感情。

守正创新

破解居民签约积极性不高问题

“家庭医生可能无法像临床医生一样救死扶伤，但可以成为居民的健康管家，做到‘未病先防’，一样十分有意义。”梅江区卫健局公卫科负责人曾庆发道出了家庭医生的境况。

在一些群众眼里，家庭医生不如大医院的临床医生。若身体抱恙，他们更倾向去大医院就诊。“有些群众对家庭医生的不够了解，部分居民签约后，很少约过我们，甚至不了解家庭医生签约服务的具体项目和规则。”江南社区卫生服务中心党支部副书记俞雅英说。

家庭医生签约服务体系的建设和完善并非一蹴而就。如何破解居民签约积极性不高的问题？梅江区给出了自己的答案。

畅通双向转诊渠道，让居民享受到更优质的医疗服务。以开展“护心工程”为契机，梅江区的各基层医疗卫生机构与市人民医院、市第二中医医院建立市、区、镇三级双向转诊绿色通道，由家庭医生式服务团队联系可直接转送到医院相应科室，使患者可以得到及时、便捷的治疗，待患者病情稳定后，再转回基层医疗单位进行后期治疗。

多渠道普及家庭医生签约服务内容。梅江区各基层医疗机构定期对居民开展随访服务，深入农村，走进家庭，为辖区内行动不便的老年人提供预约上门巡诊、治疗、健康指导等服务，有力地扩大提高医疗卫生服务的可及性。

同时，梅江区充分利用“世界家庭医生日”开展多种形式的宣传活动，增强居民对家庭医生签约服务内容和服务形式了解，传播以签约履约服务促进健康管理的理念，增进家庭医生签约服务知晓率，弘扬家庭医生扎根基层、守护健康的职业精神，扩大家庭医生签约服务影响力，为家庭医生服务营造良好的社会氛围。

如今，在梅江区，辖区的基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）等，均可开展家庭医生签约服务。

签约后，家庭医生就是签约家庭和个人的“健康管家”，可为居民建立电子健康档案并定期更新；提供预约诊疗，在约定时间段优先就诊复诊、优先转诊；根据病情需要提供或者协调医疗资源，包括联系医联体内专家门诊、多学科会诊、辅助检查、住院床位等；对病情稳定、依从性好的慢性病签约居民，按照处方管理规定提供长处方服务，减少患者取药次数。

“家庭医生签约服务不仅是医疗模式的创新，对居民而言，它提供了便捷的‘健康管家’服务；对社会而言，它优化了医疗生态，有利于助力‘小病在社区、大病不耽误’的良性循环。”俞雅英说，家庭医生签约服务，是实现医疗卫生服务模式由“以治病为中心”向“以健康为中心”转变的关键抓手，有助于全民健康目标的实现。

近年来，随着梅江区对家庭医生签约服务宣传力度的持续加大，越来越多居民主动签约家庭医生，对签约服务工作的知晓率、满意度越来越高。截至2024年底，该区签约常住居民达193857人，重点人群签约覆盖率达80.46%。

 一线实践 

亦医亦友 温情服务

4月18日上午7时50分，马路还未热闹，梅江区金山街道东郊社区卫生服务中心的家庭医生团队已经忙碌起来了。装满医疗设备的车子向群福社区驶去。

一到地点，家庭医生团队的工作人员立刻下车，搬设备、运仪器、摆横幅、拿宣传单……不一会儿，群福社区党群服务中心摇身一变，成为一个小型“卫生院”。

“最近身体状况如何？”“睡眠怎样？”……主治医师王棱杏开始了健康指导和体检工作。“林叔，我记得你有高血压，有没有按时吃上次开的药？”看到林叔点点头，她很是欣慰。

“义诊活动的开展对老百姓来讲是件好事。”王棱杏表示，随着近些年医学知识逐步普及，义诊活动更频繁，老百姓也越来越懂得如何看病，“一些老人们，都会带着厚厚的化验单来的，让医生们帮忙看看”。患者王欣就是其中之一，不久前，她做了甲状腺手术，术后一直担心会复发，先后在几家医院做了检查。“给医生们看看近期的身体状况，看看指标是否有异常，如果有异常可以及时就医。”王欣说。医生告诉她，从目前的检查结果看，一切正常，不必过分担心，定期复查即可。“听到医生们这样说，心总算是放了下来。”

在党群服务中心的里边，是检查口腔的位置。来自梅州泽山口腔医院的医护志愿者认真为每一位前来就诊的居民进行口腔检查，凭借丰富的经验，对龋齿、牙周炎、牙齿排列不齐等问题，逐一给出专业的诊断和个性化治疗建议。

检查过程中，医生们耐心讲解口腔保健知识，包括正确刷牙方法、合理使用牙线、定期口腔检查的重要性等。“老年人容易患有牙周疾病。对于老年人来说，牙周疾病的危害更加严重，因为它会加重老年人慢性疾病的症状，如心脏病和糖尿病。为了预防和控制牙周疾病，老年人应该定期刷牙、使用牙线和牙线刷，保持良好的口腔卫生。”负责医生向记者介绍。

这样的义诊现场是梅江区推进家庭医生服务的生动缩影。对老年群体、困难群体的关爱，更能体现一座城市的民生厚度、政策温度，以及全社会的文明程度。在梅江区，越来越多的家庭医生团队走进社区、走进乡村、走进民居，以专业的技术和温情的服务，成为群众的“医”靠。

来源 南方日报 南方+

记者 梁时禹

通讯员 钟戈 陈绮冰 陈鸿