5月9日，一场特殊的联动会在潮州中院召开。潮州市卫生健康局、潮州市保险行业协会6家涉医疗责任保险险种的保险机构以及医疗机构代表齐聚一堂，围绕医疗责任保险纠纷中的“疑难杂症”展开深入交流探讨，力促医疗纠纷实质性化解。

这场联动会为何召开？背后源于潮州中院近期受理的一起某医院与某保险公司的涉医疗责任保险纠纷案。在成功实质化解该纠纷后，潮州法院敏锐发现，保险机构与医疗机构之间因对保险条款的解读和执行存在分歧，引发诸多争议。

条款致争议

联动调解破僵局

时间回溯到2020年9月28日，某医院向某保险公司投保医疗责任保险，保险期限自2020年10月1日起至2021年9月30日止。2021年8月16日，患者陈某前往该医院就诊，不幸于8月21日抢救无效死亡。

2022年1月4日，患者近亲属向法院提起诉讼，要求医院赔偿各项损失。经潮州中院作出的生效民事判决认定，该医院的诊疗行为存在过错，需向患者近亲属支付经济损失共计189784.91元。

当医院履行完对患者家属的赔偿义务，向保险公司提出索赔时，却因保险条款中的索赔争议陷入困境。保险公司以“保险期间截至2021年9月30日，患方在次年1月才首次索赔，超出承保范围”为由拒绝赔付。保险公司称，患者家属未在保险期间内首次向被保险人提出索赔申请，已超过约定的有效保险期间，因此无需承担赔付责任。双方围绕《医疗责任保险条款》第三款中“在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请”的规定，产生了严重分歧，对于是否需同时满足“期内发生”和“期内索赔”的双重触发条件，双方各执一词。

案件承办法官陈烨在走访潮州市卫生健康局和潮州市保险行业协会后了解到，全市多家二级以上公立医院及基层医疗机构对该险种的购买比例较高。这起案件的处理结果，将直接影响医疗机构对该险种的投保积极性，也关系到和谐医患关系的构建。

如何消除双方分歧，促进实质性化解矛盾纠纷？陈烨等人采取双管齐下的策略：一方面借助行业性专业性调解组织的力量，邀请潮州市卫生健康局及市保险行业协会的特邀调解员参与案件调处；另一方面充分利用人民法院案例库和法答网资源，通过援引类似案例，向双方当事人阐明类案裁判标准，引导双方对诉讼结果形成合理预期。“经过多轮联动调解，最终促使双方达成一致调解意见，成功定分止争，也为潜在纠纷的解决发挥了良好的示范作用。”陈烨说道。

多方再会诊

开出行业治理“良方”

医疗责任保险作为完善社会治理体系的重要一环，在分担医疗机构风险、维护医患双方合法权益、提高医疗服务质量、推动平安医院建设等发挥重要作用。如何以这一个案为契机，推动行业治理破局？

“我们希望通过今天的座谈，共同探寻解决医疗责任保险纠纷的有效办法。”潮州中院相关负责人表示，此次联动会的召开，目的便在于深化法院与行政管理部门、保险行业的沟通协作，通过强化法治保障、促进行政协同、推动行业自治，进一步优化医疗领域社会治理，助力构建和谐稳定的医患关系，凝聚医疗纠纷预防和处置的强大合力。

在联动会上，参会各方围绕该险种理赔中存在的分歧与认识不统一问题，以及重大医疗纠纷隐患排查和风险预警、保险理赔流程、保险机构的提示说明义务、医疗机构的出险通知义务等内容，展开充分的交流与探讨。

针对在医疗机构、保险机构投保及理赔环节发现的薄弱环节和突出问题，潮州法院现场提出相关治理建议：一方面，保险机构对于“期内索赔制”等特殊理赔条款，应以合理方式提请投保人注意并清晰阐释条款含义及后果，保障投保人知情权；另一方面，医疗机构投保时对于特殊理赔条款应格外留意，及时了解并遵守相关时间限制，及时向保险机构报出险并留存好履行通知义务的证据。此外，医疗机构和保险机构要加强沟通、增进了解、消除误解，维护和谐、健康的医疗环境。

“潮州法院在案件妥善处理后组织这场会议，对从源头化解医疗责任保险纠纷大有益处。”潮州市保险行业协会秘书长王伟认为，这些举措将有效破解医疗责任保险纠纷难题，助力构建更加规范、有序的医疗责任保险生态。

撰文：董志豪

通讯员 张晓霞 张蝶

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