2024年8月26日14时31分许，东莞市道滘镇大罗沙创业园某水产有限公司发生一起其他伤害事故，造成1人死亡、1人重伤，直接经济损失约人民币140万元。

▲ 事故现场推断示意图

2025年3月31日，东莞市应急管理局公布了该起事故的调查报告。

调查组认定，《东莞道滘某水产有限公司“8·26”一般其他伤害事故》是一起因事故发生单位安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位，使用不符合安全技术标准的简易升降设备、安全教育培训缺失、从业人员违章冒险作业从而引发的一般生产安全责任事故。

事故发生经过

2024年8月26日上午，工人梁某某在使用简易升降设备运载空桶，货厢即将上升到三楼平台时发生故障不能升降，遂将情况告知安全管理人员梁某开。梁某开安排江某良和梁某开两人当日下午进行维修。

▲ 事发前涉事简易升降设备故障状态

14时13分许，江某良和梁某开带着钢管、撬棍及电焊机等工具到现场，开始对简易升降设备进行维修。梁某开通过两侧的铁架爬到设备下方焊接导轨卡槽，江某良在三楼平台边上协助。

▲ 江某良和梁某开两人到达现场

14时31分许，货厢钢丝绳突然断裂，瞬间坠落（此时仍在货厢内的梁某开一同坠落），江某良站在三楼平台边上，被坠落的电焊机电线扯住双脚，拉扯坠至地面。

▲ 井道左侧有明显的电焊火光

▲ 在平台边上的江某良被电线拉扯坠落

事故原因分析

直接原因

• 涉事简易升降设备未按标准安装停层保护装置，电动葫芦卷筒未设置导绳装置（或被拆除）导致钢丝绳在卷筒上的排绳紊乱，电动葫芦电气控制元件未采取过压、过载保护装置，货厢被卡在2楼至3楼之间，但悬挂货厢的钢丝绳已处于断裂的边缘，使货厢处于非正常悬空状态。

▲ 钢丝绳排绳紊乱、未采取保护装置

• 江某良和梁某开安全意识淡薄，未意识到涉事简易升降设备货厢被卡在2楼至3楼之间存在坠落的安全风险，在作业过程中未采取任何安全防护措施冒险作业。

间接原因 

水产公司未严格落实安全生产主体责任，安全管理不到位，未对从业人员进行安全教育培训；

安排未取得特种作业操作证（电焊）的人员进行动火作业，未安排专门人员进行现场安全管理，未及时发现并消除作业人员擅自进入涉事设备货厢作业的安全隐患；

未在涉事简易升降设备上设置明显的安全警示标志；

未严格落实事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患。

事故教训

（一）简易升降设备行业监管工作有待加强。

自2014年《特种设备目录》修订以来，部分简易升降设备的生产商和使用单位以偷换概念的形式逃避特种设备行业主管部门的监管，少数企业在厂房搭设用于垂直运载货物的简易升降设备时有意采用非封闭式的货厢作为承载部件，标识的额定起重量远低于设计起重量。

（二）专项摸底排查不认真、不细致。

2023年道滘镇多次组织各部门、各村（园区）对辖区内简易升降设备使用单位进行排查摸底，排查出130多家相关企业并纳入监管，但是多次的摸排行动并没有发现某公司存在简易升降设备，相关部门、属地村（园区）摸排工作仍需进一步加强。

（三）涉事企业安全生产主体责任不落实。

安全管理不到位，使用不符合安全技术标准的简易升降设备、安全教育培训缺失，安排未取得特种作业操作证（电焊）的人员进行动火作业，未安排专门人员进行现场安全管理，未及时发现并消除作业人员擅自进入涉事设备货厢作业的安全隐患。

来源：东莞应急管理、每日安全生产等