她4次剖宫产风险重重！产科专家支招科学“避险”_南方+

生孩子能有多危险？

产妇王女士（化名）在14年间历经4次剖宫产，其中2024年第四胎更是遭遇凶险性前置胎盘+胎盘广泛植入膀胱顶壁，出血风险极高！面对产后大出血，佛山妇幼放射科联合产科、手术麻醉科等多学科团队通过介入栓塞治疗为其成功止血，并保全了子宫。

什么是凶险性前置胎盘？剖宫产后再次怀孕分娩有何风险？如何降低瘢痕子宫再次妊娠的风险？产科专家为您答疑——

什么是瘢痕子宫？

子宫壁因各种原因造成损伤导致瘢痕形成，称为瘢痕子宫。瘢痕子宫形成原因最常见为剖宫产术，还包括子宫肌瘤剔除术、子宫穿孔、子宫破裂、子宫畸形矫治术等。

瘢痕子宫再次妊娠的风险有哪些？

瘢痕子宫再次妊娠存在多种风险，包括瘢痕妊娠、子宫破裂、前置胎盘、胎盘植入等。

瘢痕妊娠指受精卵着床于子宫切口瘢痕处的一种特殊类型的异位妊娠，随着妊娠继续，有可能发生瘢痕处破裂、大出血、胎盘植入，严重时危及母胎生命。

瘢痕子宫再次妊娠发生子宫破裂与以下因素有关，包括妊娠间隔过短，上次手术子宫切口位置高，子宫切口愈合不佳，如发生术后感染或晚期产后出血等。

前置胎盘指孕28周后胎盘下缘达到或覆盖子宫颈内口。因子宫瘢痕会妨碍孕晚期胎盘随子宫下段伸展上移，所以瘢痕子宫发生前置胎盘的几率要高于非瘢痕子宫。前置胎盘患者在孕期有可能出现无痛性阴道出血，有些患者甚至反复多次出血，出现大出血时需提早娩出胎儿。前置胎盘患者一般需剖宫产分娩，因胎盘附着于子宫下段，此处子宫肌层收缩力差，且胎盘剥离后子宫局部血窦不易关闭，剖宫产术中容易出血多，需输血的几率高。因细菌可经阴道上行侵入靠近宫颈外口的胎盘剥离面，且产妇出血多，贫血至抵抗力下降，前置胎盘患者术后发生感染的机率更高。

胎盘植入指胎盘侵入至子宫肌层，有剖宫产史的患者发生胎盘植入机率增高，且剖宫产次数越多，胎盘植入机率越高。

如何降低瘢痕子宫再次妊娠的风险？

建议孕早期常规行B超检查排除瘢痕妊娠，经阴道超声为首选方法，最佳诊断孕周为6-7周，必要时需动态复查B超来进一步评估。一旦诊断为瘢痕妊娠，大多数情况下建议终止妊娠。

如果前次子宫手术有特殊情况应详细告知产检医生，必要时提供手术记录，以便医生制定产检及监测方案，决定合适的分娩方式及分娩孕周，避免发生子宫破裂。

如果孕中期B超提示为前置胎盘状态，要注意以下几点：避免性生活，以免引起宫缩导致出血；避免增加腹压的活动，如咳嗽、便秘；避免提重物；孕期积极纠正贫血，提高血色素，提高对出血的耐受力；出现阴道流血情况要及时就诊。可动态复查B超了解胎盘位置，如果胎盘只是部分覆盖宫颈内口，孕晚期胎盘还有机会上移至正常位置。如果胎盘覆盖宫颈内口面积大，孕晚期仍为前置胎盘的可能性大。

选择具备相应处理能力的医院产检和分娩

瘢痕子宫患者出现前置胎盘合并胎盘植入，是非常严重的情况，既往称为“凶险型前置胎盘”，需要在具备相应处理能力的医院定期产检及分娩，听从医生的建议选择合适的剖宫产时机。

佛山市妇幼保健院产科自2003年开始对前置胎盘进行专项、系统的研究，在前置胎盘、胎盘植入的处理方面积累了丰富的经验。主要研究成果“危重型前置胎盘的临床综合管理体系建立”获得2021年全国妇幼健康科学技术奖二等奖。相应的研究成果编写成图书《中央型前置胎盘分型及手术图谱》出版，每年有200余例前置胎盘在本院分娩。

【典型案例】

近日，佛山市妇幼保健院放射科联合产科团队通过“经皮穿刺双侧子宫动脉造影+栓塞术”，成功为中央前置胎盘，且胎盘广泛植入膀胱顶壁导致产后大出血的产妇王女士（化名）止住出血，并保全了子宫，使产妇转危为安，最终顺利出院。此次成功救治标志着我院在产后大出血介入栓塞治疗领域取得了新突破。

什么是介入止血？

介入止血又称经导管血管栓塞术，是指在DSA（减影血管造影）指引下行血管造影并将导管插入出血的血管内，注入栓塞物质，封堵出血部位的动脉，从而达到止血的目的。

通俗地讲，介入止血治疗就好比身体里有血管破裂了，医生在大腿根部的股动脉部位，用特定的穿刺针穿刺股动脉，并放置血管鞘，将笔芯粗的小管子（导管）精确地放置到出血的血管，再使用特定的栓塞剂（用来堵破裂口的材料）栓塞出血点，从而到达止血的目的。

高危妊娠

四胎皆为剖宫产

产妇王女士此次是第四胎，有多次剖宫产史，而且每次都风险重重：

✦2009年第一胎因外伤后行剖宫产；

✦2014年第二胎因“凶险性前置胎盘伴出血”行“剖宫产术+子宫B-lynch缝合术+宫腔内Bakri球囊放置术”，术中出血3600ml；

✦2019年第三胎因“二次瘢痕子宫”行剖宫产，术中见盆腔粘连，行“剖宫产术+盆腔粘连松解术”，出血1600ml；

✦2024年，王女士怀了第四胎，术前磁共振（MR）及超声检查均提示中央性前置胎盘，而且胎盘广泛植入膀胱顶壁，出血风险再度升高，达到极高的程度。

病情复杂

多学科全力护航

针对王女士的复杂病情，术前我院进行了多学科会诊（MDT）。放射科通过影像学评估，指出植入的范围及程度，建议通过介入治疗放置髂内动脉球囊，以减少子宫出血，降低子宫切除的风险。泌尿外科进行膀胱镜检查，针对膀胱顶壁植入的情况，提前放置好双J管。麻醉科提前了解孕妇的基础情况，做好术前准备。产科详细了解病情，全面考虑面临的风险，制定最优手术方案，包括术中盆腔粘连、开腹困难预案，宫腔Bakri球囊放置等。

风险重重

“小球囊”减少产后出血

术中发现，王女士子宫前壁与膀胱、腹膜、腹直肌、筋膜粘连致密，难以分离，进腹困难，产科医生逐层仔细分离粘连，子宫体部逐渐暴露，取子宫体部切口，迅速娩出胎儿，胎儿状况健康。

此时医生发现胎盘植入面积约7cm*6cm，好似成年女性巴掌大小，因为放射介入治疗时提前放置了髂内球囊，从而大大了减少出血情况。产科医生利用钳夹术，尽可能清理植入部分胎盘的同时行子宫整形术，放置宫腔Bakri球囊止血，此时止血效果明显，大家都松了一口气。

再现危机

介入栓塞直达出血点

可就在手术结束清阴道时，医生忽然发现，王女士阴道有活动性出血，约600ml……

难道术中放置的宫腔Bakri球囊没起到作用？情况危急，随时有进一步发展为DIC（弥散性血管内凝血）、休克等严重并发症的风险。

产科负责人陈汝芳主任医师临危不惧，快速评估产妇状态，立即提出两个可行性方案，一是再次开腹探查，必要时切除子宫，但面临盆腔粘连严重，分离粘连手术时间过长的情况；二是动脉介入通道仍然存在，行紧急介入栓塞止血。

时间就是生命！在考虑为王女士保留子宫并确保安全的前提下，陈汝芳果断启动介入手术快速通道。麻醉科团队快速反应，密切观察患者血压、心率等生命体征的波动。黎润钻护士长带领手术麻醉科护理团队，及时调节输液量和滴速，并且进行精准输血。

放射科叶彦池医生在股动脉通路下，经DSA熟练地引入微导丝及导管，将导管分别置于产妇左、右侧髂总动脉进行造影。造影显示：产妇的子宫动脉迂曲严重，阴部内动脉轮廓清晰，考虑子宫动脉活动性渗血，决定通过导管，分别堵住左、右子宫动脉。通过导管注入 350微米明胶海绵颗粒及手撕明胶海绵条，对子宫动脉进行序贯栓塞，以阻断出血的血管，最大限度地保护产妇的生命安全及保全患者子宫等重要器官及其功能。最终叶彦池克服重重困难，顺利完成手术。产妇出血得到有效控制，血压由60/40mmHg恢复至110/70mmHg，生命体征逐渐趋于平稳。看到产妇平安，医护人员悬着的心才终于落地。