12月24日，“清远医保”微信公众号发布了新一期市民咨询医保的热点问答，笔者梳理发现，本期市民重点关注医保报销、生育津贴、异地就医等，清远医保均一一回答。

医保报销

市民问：清远市第三人民医院、清远市妇幼保健院、清远市第二人民医院等3家医保定点医院的普通门诊报销范围有什么区别？所有普通门诊都有报销吗？

清远医保答：（1）根据《清远市城镇基本医疗保险普通门诊统筹定点医疗机构管理办法》（清劳社〔2010〕29号）及《关于医疗保险有关政策的补充通知》（清人社函〔2014〕416号）规定，门诊定点机构以本市一级医院及社区卫生服务机构为基础，二级、三级医院所属的门诊部，按一级医院相关规定收费的可审定为门诊定点机构。清远市第三人民医院、清远市妇幼保健院及清远市清新区人民医院均属二级或二级以上医院，其内设科室是否按一级医院相关规定收费，是否作为该院普通门诊选点科室，由医院自行确定。清远市定点门诊选点范围内各定点医疗机构的内设科室中作为普通门诊选点科室的范围，具体请咨询各定点医疗机构。

（2）普通门诊医疗费用支付范围遵循基本医保支付范围相关规定，对于以下费用不予支付：

（一）已纳入基本医疗保险住院结算的门急诊、抢救等医疗费用；

（二）住院期间发生的门诊医疗费用；

（三）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

（四）应当由第三人负担的医疗费用；

（五）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（六）各种健康体检，如婚前检查、产前检查、旅游体检、职业体检等；

（3）据清远市《关于调整普通门诊药品目录等有关问题的通知》规定，普通门诊支付范围是小于等于120元的单项诊疗目录范围内的项目费用，若单价超120元，则普通门诊不予报销。

（4）清远市现执行的医保目录与广东省医保目录一致，市民可通过“国家医保服务平台”APP-查询服务-药品分类与代码/医用耗材分类与代码/医疗服务项目分类与代码-查询。

生育津贴

市民问：生育津贴什么时候申领？津贴是每月发放还是一次性发放。

清远医保答：参保女职工在分娩、终止妊娠或者施行生育手术次日起3年内可到参保所属医保经办机构办理生育津贴业务，办理材料：本人社保卡原件、出生证明、出院诊断证明或出院小结原件（需加盖医院公章）、住院医疗费用清单（需加盖医院公章）、发票、结算清单等。

根据《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第287号）、《广东省医疗保障局关于印发〈广东省职工生育保险经办规程〉的通知》（粤医保规〔2024〕5号）规定，用人单位已经按时足额缴费的，自缴费次月起，其职工享受生育医疗费用和生育津贴待遇；用人单位停止缴费的，其职工和职工未就业配偶自次月起停止享受相应的待遇。

参保人享受的生育津贴超过30天的，原则上按月发放，享受生育津贴期间按规定连续参保。产假或休假结束后向经办机构申请拨付生育津贴的，可一次性拨付。

职工享受生育津贴的假期天数，按照下列规定计算：

（一）女职工生育享受产假：顺产的，计98天；难产的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天。

（二）女职工终止妊娠享受产假：怀孕未满4个月终止妊娠的，根据医疗机构的意见，计15天至30天；怀孕4个月以上7个月以下终止妊娠的，计42天；怀孕满7个月终止妊娠的，计75天。

（三）职工享受计划生育手术休假：取出宫内节育器的，计1天；放置宫内节育器的，计2天；施行输卵管结扎的，计21天；施行输精管结扎的，计7天；施行输卵管或者输精管复通手术的，计14天。

同时存在两种以上计划生育手术情形，或者同时存在生育和计划生育手术情形的，合并计算享受生育津贴的假期天。

异地就医

市民问：我在清城区参加职工医保，现在要做人工辅助生育小孩手术，想咨询在广州手术是否可以报销。

清远医保答：自2024年10月1日起，清远市新增“不孕不育辅助生殖技术治疗”门诊特定病种，参保人在具有开展人类辅助生殖技术资质的定点医疗机构诊断为不孕症或不育症的，其符合医保支付范围的辅助生殖技术治疗的门诊费用，按照清远市门诊特定病种待遇予以保障。

待市民认定门特病种“不孕不育辅助生殖技术治疗”后，可按相关规定享受门诊医疗费用报销待遇。

不孕不育辅助生殖技术治疗门诊特定病种支付比例按住院标准执行，不设起付标准，待遇有效期2年。职工医保年度最高支付标准为10000元，居民医保年度最高支付标准为5000元。

自2023年1月1日起，清远市上线省内异地就医免备案功能，即清远市参保人临时外出在省内联网医院住院及门诊特定病种就医无需办理备案手续，出院时可直接联网结算相关医疗费用。

生育津贴

市民问：我参加清城区洲心街道职工医保，现咨询相关部门生育保险待遇里面产检补贴是否可以分娩完后跟生育津贴一起申请，并且已经在粤医保上面进行检查产检就医确认成功之后的产检是否可以直接报销。望核实告知。

清远医保答：2024年10月1日前终止妊娠的参保职工按原政策享受产检定额补助；2024年10月1日（含）至2024年12月31日（含）期间终止妊娠的参保人产检待遇按“就高”原则，可自行选择按原政策享受产检定额补助或产检就医费用报销待遇，同一孕次不得重复享受两种产检待遇；2025年1月1日（含）后终止妊娠的参保人享受产检就医费用报销待遇，不再按定额核发产前检查待遇。

产前检查医疗费用设定孕次最高支付限额，其中职工医保参保人（含灵活就业人员）每孕次最高支付限额为3000元，参保人的产前检查费用报销不需要指定医院，在已开展孕期产检服务的定点医疗机构发生的合规产前检查费用都可按规定进行报销。

如市民已成功办理产前检查备案，产前检查费用实行“一站式”结算，若无法进行“一站式”结算，市民可携带身份证、医院清单、医院发票、清远市社保卡（必要时还需提供病历资料）到医保经办机构办理零星报销业务。

撰文：陈之瑜 黄剑琴 通讯员 清远医保

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