在《2022中国卫生健康统计年鉴》揭示我国慢性病患病人数预计将超五亿，且因慢性病导致的死亡占比高达80%的背景下，吴川市正面临着人口老龄化加剧、慢性病患者基数持续扩大的挑战。为应对这一挑战，吴川市人民医院自2020年10月起，启动了“县域慢病管理健康教育项目”，旨在通过县域医共体建设和智慧慢病信息化平台，全面提升慢病管理效能。

该项目以互联网、物联网、大数据等信息技术为支撑，构建了院前、院中、院后的全流程闭环健康教育管理体系。吴川市人民医院作为县域医共体的牵头单位，不仅将慢病管理纳入医共体建设的核心内容，还制定了《吴川市医共体“5+1”医患协同慢病管理方案》，明确了“健康教育、家庭自测、自我管理、心理支持、同伴支持”及“家庭医生式服务慢病团队”的全方位管理策略。

在具体实施中，吴川市人民医院通过县乡联动，构建了三级联动健康促进框架，实现了慢病健康教育知识的广泛传播。同时，医院充分利用“互联网+”技术，通过随诊慢病管理app和微信扫码一键关联，实现了患者的分组管理和个性化健康教育指导。截至2024年11月底，已对专病人群集中发送患教文章、健康教育视频等，实现了集束化健康指导20万人次。

此外，吴川市人民医院还整合了医疗资源，打造了全流程智慧慢病信息化平台。该平台与院内HIS系统、LIS系统、电子病历等成功对接，实现了慢病数据的互联互通。通过该平台，乡镇卫生院、县域医生、村医均可实时查看患者的慢病数据，为患者提供整体性、连续性、闭环式的诊疗服务。

经过几年的努力，吴川市人民医院的慢病管理工作取得了显著成效。截至2024年11月初，在管慢病患者数量增长了76.84%，健康教育覆盖率达到100%，高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病的规范管理率和个性化健康指导服务率均达到了较高水平。同时，吴川市慢病管理中心健康教育经验也得到了其他地区的广泛认可和学习。

然而，吴川市人民医院也清醒地认识到，当前慢病管理工作仍存在一些问题，如信息化建设有待加强、慢病患者精细化管理需进一步提升等。为此，医院将继续加大投入，完善信息化平台，推动与体检系统、广东省基本公卫系统的对接，实现县域慢病管理信息的全面互联互通。同时，医院还将探索院后慢病患者精细化管理项目，为患者提供更加连续、个性化的健康管理服务。

展望未来，吴川市人民医院将继续发挥县域医共体的引领作用，深化慢病管理健康教育项目，为构建健康吴川、健康中国贡献力量。

编辑 | 白榆 责编 | 贺依茜 

审核发布 | 李楠楠 

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