职业病诊断现场调查

（一）概述

职业病诊断现场调查是职业病诊断与鉴定工作过程中，为了解诊断对象所患疾病与工作场所是否存在因果关系，由职业病诊断机构或卫生健康主管部门发起，对工作场所进行系列职业卫生调查的勘察活动。职业病诊断现场调查是一项科学、严谨、综合性强的技术工作，也是职业病诊断法律制度规定的工作内容。

根据工作性质不同，职业病诊断现场调查可作不同类型分类。根据法律形式不同，职业病诊断调查可以分为强制性调查和授权性调查。《职业病诊断与鉴定管理办法》（2021年）第二十六条规定，“职业病诊断机构需要了解工作场所职业病危害因素情况时，可以对工作场所进行现场调查，也可以依法提请卫生健康主管部门组织现场调查”，第四十五条第三款规定，“需要了解被鉴定人的工作场所职业病危害因素情况时，职业病鉴定办事机构根据鉴定委员会的意见可以组织对工作场所进行现场调查，或者依法提请卫生健康主管部门组织现场调查”，这是授权性调查。职业病诊断机构或鉴定组织可以根据法律法规的授权，根据工作需要自主组织，或提请用人单位所在地健康主管部门组织对用人单位进行工作场所现场调查。《职业病诊断与鉴定管理办法》（2021年）第二十五条规定，“劳动者对用人单位提供的工作场所职业病危害因素检测结果等资料有异议，或者因劳动者的用人单位解散、破产，无用人单位提供上述资料的，职业病诊断机构应当依法提请用人单位所在地卫生健康主管部门进行调查”，这是强制性调查。上述相关情形存在时，职业病诊断机构必须提请用人单位所在地卫生健康主管部门进行调查，诊断机构不得自行发起调查。

根据现场调查组织部门的不同，职业病诊断现场调查可分为“卫生健康主管部门组织的调查”和“诊断机构组织的调查”。根据法律法规规定提请用人单位所在地卫生健康主管部门组织的调查，以及鉴定过程由鉴定办公室组织的调查，均属卫生健康主管部门组织的调查；诊断机构根据法律法规授权自主进行的现场调查，属于诊断机构组织的调查。

从调查目的分析，职业病诊断现场调查可归类于职业卫生事故调查。一般意义上，职业卫生调查是针对工作场所中可能存在的职业病危害因素及其对劳动者造成健康影响的系列研究活动，调查工作主要是通过听取介绍、现场勘察、查阅有关资料、口头询问、工作场所监测、职业健康检查以及资料分析等方法，以获取职业病危害因素种类、性质、来源和职业人群接触状况，以及对职业人群健康损害情况等信息。职业卫生调查通过了解作业场所劳动条件及其对职业人群安全、健康和工作效率的影响，为改善劳动条件提出预防措施及制订和修订卫生标准提供科学依据。根据调查目的不同，职业卫生调查可分为职业卫生基本情况调查、专题调查和事故调查。职业病诊断现场调查目的是为了解诊断对象所患疾病与工作场所是否存在因果关系，从调查目的以及工作应急属性分析，职业病诊断现场调查属于职业卫生调查中的事故调查范畴。

是否有必要组织进行现场调查，这需要考虑职业病诊断法定情形以及实际工作是否有调查的必要。若存在《职业病诊断与鉴定管理办法》第二十五条规定的“劳动者对用人单位提供的工作场所职业病危害因素检测结果等资料有异议”，或者“因劳动者的用人单位解散、破产，无用人单位提供上述资料”两类情形，职业病诊断机构“应当提请用人单位所在地卫生健康主管部门进行调查”，这是强行性规则，应当根据规定提请行政部门组织调查。除此之外，职业病诊断病例是否需要现场调查，需要职业病诊断医师根据工作情形予以判定。职业病诊断是职业病诊断医师依据诊断资料，判断劳动者健康损害是否由其工作场所接触的职业病危害因素所导致，并按照国家职业病诊断标准作出的思维过程。职业病诊断所需资料以用人单位提供为主，若与用人单位同类工作场所发生过该种职业病的，或者容易导致同类健康损害的，用人单位提供的证据不能否定工作场所职业病危害因素与劳动者临床表现之间必然联系的，可作出职业病诊断结论，可以不予进行现场调查；若职业病诊断医师不能确定工作场所是否存在相关职业病危害因素，并与病人临床表现之间是否存在必然联系的，此种情形应当组织进行职业病诊断现场调查；若职业病诊断医师经初步判断，拟作出不能诊断为职业病的诊断结论，但用人单位提供的资料尚不能完全排除，职业病诊断医师诊断过程尚有存疑时，建议进行职业病诊断现场调查，以便客观了解劳动者作业现场职业病危害情况，为职业病诊断结论的作出提供客观性和否定性证据。

职业病诊断现场调查是职业病诊断过程中重要的技术手段，客观反映诊断对象职业危害接触的真实情况和现场防护情况，为职业病诊断医师在诊断工作中提供原始证据，尤其是针对疑难职业病诊断，其作用不可替代。在调查的方法、内容、步骤与要求上，职业病诊断现场调查可以借鉴性质相同的职业卫生事故调查模式，事前做好准备，事中科学、严谨、有针对性做好现场调查，并提供调查分析报告，协助完成相关职业病诊断与鉴定工作。

（二）现场调查内容

在职业病诊断中，准确规范收集，科学客观地使用诊断资料，确保诊断工作公平公正，职业病诊断现场调查取证是至关重要的一环。职业病诊断现场调查是针对诊断对象发生特定健康损害情况下，对特定工作场所是否存在相应职业病危害因素，有计划、有目的的进行专项调查勘察的技术活动。通过现场调查，进一步明确诊断对象职业病危害因素接触的真实情况，为职业病诊断医师判定劳动者所罹患疾病与其接触职业病危害因素之间的因果关系，提供客观的职业病危害因素接触资料。职业病诊断现场调查不是简单地应用仪器设备到劳动者工作现场进行样品或数据的采集，而是综合职业卫生工程、卫生毒理学、职业流行病学、职业病临床等职业卫生知识，通过病例资料查阅、调查方案制订、仪器设备准备、调查方案实施、调查结果汇总、报告撰写等系列步骤，最终实现职业病诊断现场调查目的，为劳动者职业病诊断与鉴定提供有力参考证据。

一、前期准备

（一）职业病诊断资料复习与相关文献资料查阅

职业病诊断现场调查最重要的目的是了解诊断对象所在工作场所是否存在导致其健康损害的职业病危害因素。作为调查实施者，必须了解诊断对象的健康损害或可能罹患的职业病，并了解哪些职业病危害因素可能导致该健康损害或职业病发生。通过查看已收集的职业病诊断材料中诊断对象的职业健康检查报告、医院就诊病历以及相关临床检验、检查报告，对其临床情况有基本的了解，从而初步判断诊断对象可能接触的职业病危害因素；此外，根据已收集的相关职业病诊断材料，初步了解当事诊断对象职业史、作业现场工艺流程、诊断对象所在岗位使用的原辅材料、历年现场职业病危害因素检测情况、历年体检情况等。在综合上述资料的基础上，必要时可进一步查阅文献，对诊断对象和现场情况进行初步的判断，确定现场调查的主要方向及重点。

（二）现场调查工作准备

1.工作人员准备

在开展现场调查工作前，根据专业特点首先确定职业病现场调查小组组长（负责人），负责组织协调现场调查相关工作，组织或授权组长组建现场调查工作小组，根据调查工作专业需要选定参与人员，并确定组员职责与分工。职业病诊断现场调查涉及职业卫生工程、职业卫生监督、卫生检测、职业健康监护以及职业病临床等多学科、多方面的专业知识，现场调查工作小组一般应由公共卫生、职业病临床和卫生检测等专业人员组成；根据不同的调查任务或案例特点，必要时可增加其他卫生专业和管理人员，如负责血样采集的护理人员、当地职业卫生监督管理人员等。

2.调查方案制订

经过前期对诊断对象和现场情况进行初步的判断，确定现场调查的主要方向及重点后，现场调查工作小组需制订初步的现场调查方案。卫生检测专业成员根据不同的任务要求拟定携带的采样器材及仪器设备清单，职业病临床专业人员判断是否对作业场所工作人员体检或生物样本采集，并做好检查采样计划。调查方案也应建立调查组与当地有关部门的沟通联络机制，同时保持与诊断对象或诊断提请人、用人单位顺畅沟通。

制订好现场调查信息采集问卷，内容主要包括如下三个方面：

（1）双方的基本信息采集，如用人单位名称、用人单位地址、调查参加人员，以及诊断对象姓名、性别、身份证号码、相关联系方式。根据调查需要，可以邀请诊断对象或提请人参与确认调查现场相关工作。。

（2）作业场所情况信息采集，如用人单位生产工艺流程、原辅料使用情况、同车间和同工种员工人数，以及诊断对象所在车间名称、工作岗位名称、工龄、工作班制，接触的职业病危害因素、工程防护情况、个人防护情况。

（3）同工种工人流行病学信息采集，具体包括同工种工人个人信息、接触的职业病危害因素、工程防护情况、个人防护情况、其他情况说明等。重点应关注同工种工人是否有类似发病情况。

制订调查方案的目的是确保现场调查工作有计划性、有针对性地顺利开展。鉴于作业现场情况复杂多样，实际调查方案内容可根据作业现场实际情况作出相应调整，以使现场调查工作更完善，调查结论更真实、客观。

3.物资准备

除了现场调查方案需求准备针对职业病危害因素的检测样品容器、标签和采样设备外，还需准备过程记录设备物资，如照相摄影设备、纸、笔、录音设备等。同时，也应注意现场调查工作人员的防护，根据作业现场情况备好工作服、劳保鞋、护目镜、口罩、耳塞等个人防护用品。

二、现场调查实施

（一）作业场所情况调查

1.生产工艺流程调查

生产工艺流程是指在生产过程中，劳动者利用生产工具将各种原材料、半成品通过一定的设备、按照一定的顺序连续进行加工，最终使之成为成品的方法与过程。了解用人单位的生产工艺流程，就可以了解企业的生产技术条件及其产品的生产技术特点，从而确定劳动者生产过程中可能接触的职业病危害因素。开展职业病诊断现场调查可通过问询、现场查看，结合职业病诊断相关材料，了解诊断对象所在车间、所在岗位的生产工艺流程、生产设备等情况。必要时还应对邻近岗位进行调查，明确是否受周边岗位交叉污染。因为职业病诊断现场调查是事后调查，故在调查过程中，尤其需关注诊断对象作业期间生产工艺流程是否有发生变更，各工艺的操作方式是否发生变化，是否有自动操作替代手工操作等情况。

2.生产使用物料调查

劳动者在生产过程中会直接或间接接触所使用的原辅材料、中间产物以及产品，也是实际工作中最常见导致职业病的职业病危害因素。可通过对诊断对象、同工种工人、用人单位调查问询，查阅出入库记录、现场岗位查看等方式，对诊断对象使用、接触的原辅材料、中间产物和产品的名称、用量/产量进行调查。同时，需现场收集原辅材料的进出库清单、化学品安全技术说明书（safety data sheet for chemical products，SDS）等资料，特别是诊断对象发病时期的相关资料，重点关注原辅材料是否发生变更，需明确当前作业场所情况是否与诊断对象发病前发生变化，现场采集的原辅料能否代表诊断对象接触的实际情况。

3.现场防护情况调查

根据诊断对象的情况，对其工作场所设置的防噪声、防振动、防暑、防尘、防毒等设施及个人防护用品的使用等进行针对性的调查，重点调查个人防护用品规范使用、更换频率、防护效果等情况。必要时对诊断对象所在的车间或相邻车间进行调查，尤其关注现场气流组织情况、生产设备的布置，各工艺设备之前是否设置间隔，是否存在交叉污染的情况。

（二）职业病危害因素检测

根据前期制定现场调查方案，结合现场实际情况，设点布置仪器设备进行工作场所采样，或职业病危害因素浓度/强度检测并做好原始记录，必要时可对原辅料、中间产物、产品以及积尘等采样进行化学品挥发性有机组分分析或游离二氧化硅含量检测。

（三）其他材料的收集

1.同工种工人职业健康监护材料

通过询问用人单位、诊断对象及同工种工人，了解用人单位是否依法依规对从事接触职业病危害的作业的工人组织开展上岗前、在岗期间和离岗时职业健康检查。收集历年（覆盖诊断对象工作年限）的用人单位职业健康总检报告以及同车间、同工种工人的职业健康监护档案，必要时，根据诊断对象健康损害情况，可对相同作业环境、同工种工人进行相关体检并采集生物标本送检。

2.工作场所职业病危害因素检测、评价报告

了解用人单位是否定期对工作场所进行职业病危害因素检测、评价。收集历年现场职业病危害因素检测报告，重点关注诊断对象相关作业场所相关报告；同时可收集原辅材料出入库资料、SDS等。

3.影视资料的收集

根据现场实际情况对调查过程进行照相记录，包括诊断对象所在的车间、工作岗位、工程防护设施、个人防护佩戴、检测或采样现场和现场绘图等，必要时可进行录像保留视频资料。

三、现场调查总结报告撰写

现场调查工作结束后，根据调查收集的资料、相关的检测数据，形成现场调查总结报告。现场调查总结报告是职业病诊断医师了解诊断对象生产作业场所情况的概括总结资料，是职业病诊断医师判定劳动者所罹患疾病与其接触职业病危害因素之间是否存在因果关系的重要证据材料。调查总结报告应如实反映调查的内容、结果。现场调查报告内容包含标题、前言（调查目的、方法、意义）、用人单位概况、诊断对象概况、调查过程、现场采样及实验室检测分析、调查结果汇总，结合文献、标准等材料，提出调查结论。

（三）现场调查重点和难点

职业病诊断是归因诊断，职业病诊断医生在进行诊断时不仅要考虑诊断对象的临床情况，同时还要确定诊断对象的临床表现与特定的工作场所是否存在因果关系，因此，在职业病诊断过程中，除当事人提供的资料外，必要时，诊断机构需要深入作业现场，针对诊断中的疑点进行取证。因而，全面、完善的现场调查，无疑是职业病诊断过程中至关重要的一环。然而，在实际操作中，职业病诊断现场调查面临诸多难点和挑战。本节主要对现场调查过程中常见的重点和难点问题进行分析探讨。

一、调查前的准备工作

职业病现场调查的主要目的是寻找工作场所是否存在导致劳动者健康损害的职业病危害因素，分析相应浓度（强度）的职业病危害因素与劳动者临床表现之间是否存在因果联系。因而，现场调查在于了解劳动者接触职业病危害因素的真实情况。这就要求调查人员在调查前，对劳动者的临床情况有初步的了解。情况允许的话，可先对劳动者进行视诊，翻阅病历资料，查阅相关文献，对引起健康损害的危害因素，结合提交的职业史资料，事先予以假设。特别是针对急性化学物中毒性神经系统疾病、肺癌、哮喘等病例，可能诱发的毒物或变应原种类繁多，唯有在调查前熟悉病例情况，预先对现场引发健康损害的可能危害因素进行初判，调查现场才能做到临危不乱，有序迅速地根据劳动者所患疾病全面而有着重点地了解现场危害因素的情况，确保不遗漏每个关键的细节。

二、调查计划与调查问卷的制定

（一）调查计划

制定合适的调查计划是现场调查成功的关键。调查人员应根据职业病诊断医生提出的调查任务，根据已收集的的职业病诊断材料，明确现场调查目的。只有明确现场调查目的，才有可能确定现场调查内容，从而制定全面、细致、有针对性的调查计划。

需要进行现场调查的病例通常有两种情况，一是职业病诊断医师对于用人单位提供的材料，根据专业经验无法确定劳动者的健康损害是否与职业性相关，需要进行现场调查。二是对拟作出否定性质诊断结论的，若诊断材料未齐备，虽有否定证据或医学理论但又未完善的，最好能进行现场调查，目的在于发现证据，也便于更好地向不能诊断为职业病的劳动者进行解释。基于上述两种情况，调查首要解决的问题就是明确诊断对象的职业接触史，因而调查计划应围绕职业史的核查来拟定。诊断过程中，用人单位和劳动者提交的职业接触史（包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素等）可能存在差异，调查人员在拟定调查计划时就要有所考虑。对于可能诊断为职业病的，尽可能根据用人单位提供的职业史进行调查分析；反之，尽可能以劳动者一方提供的职业史进行调查分析。

调查计划可列出以下几点，一是请诊断对象到场指证工作场所，了解其所在岗位的工艺流程，使用的原辅材料，产生的中间产物及产品，明确是否有相关危害因素的接触史。如白血病重点了解劳动者苯的接触情况，肝肾中毒者重点了解劳动者所接触的化学物以及是否有肝肾损害，肺癌着重调查岗位所接触的化学物中是否含有氯甲醚、六价铬化合物、砷、石棉等职业病分类和目录中职业性肿瘤规定的致癌物，手臂振动病着重了解岗位是否接触手传振动、振动加速度有无超标，放射性甲状腺疾病重点了解工作中是否有电离辐射等职业病危害因素的接触史等。而对于如皮炎、哮喘等一些致病物种类繁多的病例，可进行文献检索，初步列出该类企业及工艺可能使用导致上述病变的原辅料清单，调查时了解使用情况，避免调查无重点。二是现场检测需要关注的地方。诊断对象的岗位是属于固定岗位还是巡检岗位，是采用定点采样抑或个体采样，是否进行化学品挥发性有机组分分析或积尘的游离二氧化硅含量检测，如果现场工序改变，调查时的现场情况能否反映诊断对象既往的职业接触情况等内容均应列进调查计划，避免调查存遗漏。三是同工种工人的调查内容，通过同工种工人的调查，可以了解诊断对象所在岗位的工艺流程、使用的原辅材料，接触的危害因素等。不同病例的同工种工人的调查内容可以不相一致，应结合不同诊断对象的情况拟定有针对性的调查事项。对于群体性的发病，调查时要考虑对同工种工人进行相应的体检，如抽血、神经系统等的检查，核查是否有更多的患者。对于挥发性大的化学品，可将调查对象扩展至相邻岗位的工人，甚至是同车间工人，了解是否有类似的健康损害、是否接触相关的危害因素，还可通过对其他岗位工人的调查，了解诊断对象是否受其他岗位危害因素的交叉污染影响，避免调查不全面。

（二）调查问卷

现场调查前可根据拟定的调查计划，制定现场调查问卷。调查问卷的每一项内容都要用意明确，有针对性，调查问卷的完善与否很大程度上反映了调查计划的完善与否。设计调查问卷应注意如下问题，首先是调查问卷的内容与调查计划拟了解的内容应一致，通过询问，达到调查目的。其次设计的调查问题形式应尽量简单、易懂，使用开放性问题，为调查对象提供更大的自由度来表达观点和意见。调查询问时，对诊断对象、用人单位和同工种工人的询问尽量分开单独进行，避免工人碍于用人单位影响，不敢说出真实情况。选取同工种工人，尽量选与诊断对象工龄相似的，特别是对于慢性职业中毒病例，以减少工龄对调查的干扰。对于用人单位提出指定工人参与调查，由于可能会存在作假的情况，相关调查结论也会让诊断对象心存疑问，应尽量避免。调查询问时，避免使用引导性的话语，如你的工作岗位接触粉尘吗，你工作时戴口罩吗等等。对于工人文化水平不高，职业病防护知识欠缺，调查询问时可能存在无法正确描述现场情况的，调查人员可适当进行指导，如询问岗位接触危害因素的种类时，按照“现场使用的化学品有几种—用途分别是什么—化学品包含什么成分—工作期间有没有更换化学品”的步骤循序渐进地进行询问。用人单位和诊断对象调查内容存在争议时，调查人员应详实记录，并对异议部分进行核实。调查问卷可采用调查人员代填的形式，但对于用人单位与诊断对象提供的信息，必要时可由当事人签名确认。

三、现场调查的复杂性和不确定性

（一）调查对象的配合程度

为彰显现场调查取证的公平、公正，用人单位和劳动者双方都可邀请到场。劳动者无法到现场，亦可委托熟悉现场情况的家属代替参与调查。劳动者缺席现场调查，难免对调查结果心存疑虑，因此建议劳动者尽量参与调查，减少后续的纠纷。在调查前，通知用人单位的时间，也是调查人员需要斟酌的问题。若提前通知调查时间，用人单位出于自身利益考虑，可能会对现场进行整改，或清理现场使用的化学品，甚至停工停产，阻挠调查的进行，导致现场调查结果与实际不相符，或者因现场变更影响增加现场调查与分析难度；但若不予提前通知，可能由于身份确认等原因而影响调查进程。当然，对于用人单位拒绝现场调查的，职业病诊断医生可视同相应诊断材料缺乏，根据职业病归因诊断原则进行判定则可。因而，在通知用人单位时，可考虑在临近调查时间段时方予通知，并一并确认调查人员身份。此外，为方便后续加强和规范该企业的职业病危害因素监测等工作，并协助调查工作的顺利进行，现场调查工作也可以邀请当地卫生监督机构派员参加。

（二）现场环境变更

部分病例现场调查情况复杂，有时现场情况可能与事前预判不同， 调查人员需要随时调整调查计划，应对现场的变化。现场调查工作可能会遇到诊断对象所在用人单位搬迁、停用或更换原有工艺和原料等问题，这种情形，如何进行调查取证是一大难题。对此，调查人员可到卫生行政部门查阅该厂历年的档案，参考工作场所职业病危害因素检测、评价资料，从而确认诊断对象的职业接触史。对于职业病危害因素检测不全或缺失，给调查取证造成极大困难的，必要时，可考虑应用类比方法或风险评估方法对工作场所职业病危害因素做出定性和定量推断。对于搬迁的工厂，调查人员可先前往新厂址调查，若现场布置、生产工艺、使用的原辅材料未发生改变，可按调查计划进行调查。对于停用、更换原有工艺和原料的工厂，除了查阅历年的工作场所职业病危害因素检测资料，还可以向用人单位索取原料的进出库登记清单，到车间角落、仓库或废料间查看是否有残余的物料，或者其他如排污口、废水等也可能是调查内容，其中一些残留废弃物也会是最终诊断的证据。用人单位和诊断对象立场不一样，所述事实和提供的材料会有一定偏差，这就增加了现场调查的难度，需要调查人员仔细、全面核查，发现历史痕迹。

（三）现场危害因素交叉污染

由于经济类型、行业类型的多元化，不同企业、行业劳动环境存在差异。劳动密集型产业如纺织、鞋类等企业，多工序、多设备在大厂房内密集布置，且各工艺之间未设置分隔，有毒与无毒作业、低噪声与高噪声作业集中布置，极易造成交叉污染，调查的区域就不能局限于诊断对象所在生产车间和岗位，要考虑临近岗位甚至临近车间的影响。而对于化学中毒病例，此类场所的通风情况调查显得尤其重要。调查时观察车间内送风设施的送风方向是否杂乱，车间气流组织方向是否从干净的区域向污染的区域移动，有毒操作作业是否位于调查岗位的上风向，现场设置的通风设施效果如何等，以上都是调查时极易遗漏的内容。

（四）急性病例和慢性病例的调查侧重点

急性病例和慢性病例调查考虑的重点会有所不同。急性病例要特别关注近期是否有某些特殊的变化，重点应关注工作场所通风设施情况，特别要关注近期是否因天气等特殊原因导致工作场所关门、关窗、关闭通风除尘设施，关注原辅材料是否更换，工作时间是否有变化，是否较之前增加更多的加班时间，防护情况是否变化，用人单位的管理是否发生改变，甚至个人卫生与生活习惯的改变等，以排除其他可能的致病原因。在疑似职业病的现场调查案例中，曾有因为更换含有“三氯甲烷”的胶水引起中毒性肝病的情况，现场调查时已停止使用该类胶水，无法进行采样检测，通过收集停用胶水的SDS获知三氯甲烷含量为90%，从而为诊断对象的职业接触史提供直接的证据。发生急性化学物中毒的，可能事发时工作场所有毒物质浓度高，而现场调查当天导致中毒的环境可能不存在或已改变，对此类诊断病例，调查人员要及时尽快开展现场调查与采样检测，避免现场破坏。如果急性中毒发生时间已较为久远，无法及时采样，可进行模拟采样，尽可能复制中毒时的环境，使现场调查证据更加充分。实践中，若调查不及时，错过急性病例最佳调查时机，特别是患者发病早期病例资料缺失、作业现场等都不存在，将给现场调查工作造成极大困难，甚至最终影响诊断结果的准确性。对于慢性病例，由于现场调查是事后检测，要考虑调查采样现场情况是否能反映既往的作业情况，调查人员可结合工作场所历年的职业病危害因素检测资料进行综合分析判断，即便现场调查检测化学物质未检出或检测浓度低，也需结合同工种劳动者健康检查情况后综合判断分析。

（五）劳动者流动性大

现场调查病例中，会涉及诊断对象从事多个工种，接触多种化学品，或在巡检岗位间接接触化学品的情况，调查人员要保证各个相关工艺流程、原辅材料的调查，并进行多点位的检测以及各种原辅料的采样。由于调查范围及调查内容多，用人单位及诊断对象容易发生争议，使得确定其职业病危害因素的暴露史变得困难，而且长时间跨度的调查也可能导致关键证据的丢失或遗忘。针对存在争议的工作岗位、工作时间、接触的化学品，可通过查看工位打卡操作记录、观察现场工人操作过程、询问各工位是否使用化学品等方法来明确职业史。仍存在争议，调查人员应如实、详细记录双方反映的所有内容，并请双方签字确认。现场调查中还应考虑个人卫生与生活习惯对健康的影响，比如一些调查现场布置杂乱，工人工作、吃饭、休息都在同一场所，这类现象实质是增加了接触毒物或粉尘的机会；有些则是工人在工作期间不按规定佩戴个人防护用品，在工作岗位喝水等等，这些需要调查人员细心观察。

四、现场采样检测的关注点

现场采样检测是现场调查的关键环节，现场检测的影响因素众多，这些因素在很大程度上决定了检测结果的准确性和可靠性。生产环境有害因素检测结果能否真实反映作业场所存在的有害因素及其浓度，将直接影响职业病诊断机构对诊断病例的病因判断。以下分析现场采样检测过程各环节容易出现问题，并提出解决对策。

（一）检测前做好信息搜集工作

进行职业病诊断调查现场检测前，充分的现场情况了解不可或缺，包括劳动者所在车间的布局、岗位、生产工艺流程、原辅料及产品情况、个人防护用品配备及使用情况、劳动者同工种工人数量等。充分了解现场信息，从而可全面评估诊断对象接触职业病危害因素的情况，并据此制定合适的采样检测方案。

（二）制定合适的现场采样检测方案

在充分完成前期信息搜集的基础上，为确保采样操作的规范性和合理性，需制定合适的现场采样检测方案。通过明确检测目标与范围、选择适当的检测方法、安排检测时间、确定检测人员与分工、准备采样检测仪器设备及样品运输等方面的综合考虑，制定出一份全面、细致且切实可行的现场采样检测方案。方案细则必须严格遵循相关的检测规范和方法，以确保整个采样过程既科学又高效。

（三）选用合格的采样检测设备

在采样检测方案的明确指导下，检测人员应预先准备并检查所需的仪器设备。其中，首要任务是确保仪器性能完好，这包括检查启动状态、密封性和气密性，以及确认仪器是否在使用期限内；其次，应准备好备用仪器以应对突发情况。在检测过程中需要用计时器的仪器，检测人员需提前校准，确保时间与实际一致，并验证其计时功能的准确性和可靠性。日常保养同样关键，通过细致的维护，使仪器设备始终保持在最佳工作状态，为检测工作的顺利进行提供有力保障。此外，对于特殊场所，比如需要考虑采样仪器防爆性能的，也不能忽略而疏于准备。

（四）做好药品、材料和试剂的准备工作

在采样检测前，确保仪器性能完好是基础，同等重要的尚有药品、材料和试剂的数量和质量保证。在采样检测前，根据调查需要，制定详细的清单，准备所需的药品、材料和试剂，对于需要技术处理的物品，如某些试剂的稀释、混合或特定条件下的保存，必须按照规定的流程进行。

（五）做好采样对象的沟通工作

现场检测人员在进行工作时，常面临两大挑战：一是用人单位为追求经济利益而进行的故意干扰，二是采样对象的不配合。为了解决这些问题，调查检测人员在检测前对用人单位及采样对象进行个别讲解与沟通，以获得其信任和理解。

针对用人单位的不配合，检测人员需详细解释《职业病防治法》及相关法律法规，解释现场调查工作的重要性，从而提高其配合度，确保样本和检测结果的客观性和准确性。此外，检测前还需向采样对象明确各项注意事项，确保他们充分了解采样工作。

在个体采样过程中，采样对象的不当操作常导致数据失真，如拆卸、错置个体采样器，或将其置于有毒物质附近等。此外，采样设备如泵型采样器，因其重量、体积和噪声问题，可能给工人带来不便和不适。因此开展检测前，检测人员需提前与用人单位管理人员和采样对象沟通，详细解释采样流程和注意事项，得到采样对象的支持，确保采样操作的正确性。如果采样对象在采样过程中表现出不配合的行为，检测人员应保持冷静和耐心，灵活调整采样策略，可以尝试使用不同的沟通方式、改变采样时间或地点等。

（六）加强对现场采样检测环境的质量控制

检测时，选择诊断对象的岗位所在的工作地点作为采样点，如调查检测时，该岗位已经搬迁或不存在，采样点的选择就需要进行一定的调整和优化。如果岗位已经搬迁，首先需要确定新的岗位位置，在新岗位中选择具有代表性的、能反映诊断对象接触职业病危害因素浓度的采样点。如果搬迁后工作环境、工艺或设备有所改变，应特别注意这些变化可能对危害因素浓度产生的影响。如果岗位不存在了，找到与消失岗位相似或具有相同职业病危害因素的岗位进行采样。如果无法找到类似岗位，可以查阅历史数据，了解该岗位的职业病危害因素浓度情况。如果劳动者在多个工作地点工作，应在每个工作地点设置至少一个采样点。

检测点应选取靠近采样对象但不影响采样对象工作的地点进行采样，确保检测结果能够真实反映诊断对象接触职业病危害因素的情况。采样地点应设在工作地点下风向的位置，远离排气口、通风口、热源等可能产生涡流或干扰气流的地点，如果存在多个可能的气流来源，应综合考虑风向和风速，选择最合适的采样点。进行个体采样时，对采样对象进行详细的指导，确保他们了解如何正确佩戴个体采样器和个体噪声剂量计，个体采样器进气口应始终处于采样对象的呼吸带部位，以保证采集的样品具有代表性。测量个体噪声强度时，个体噪声剂量计的传声器应安装在肩上，距受声暴露最大的耳朵一侧外耳道入口至少0.1m，肩之上约0.04m。在检测过程中，检测人员做好巡查检查工作，一旦发现不合理情况要及时记录，防止在检测过程中出现无效样本。

（四）现场调查结论和调查报告

现场调查工作结束后，需形成职业病诊断现场调查报告。现场调查报告是参与职业病诊断调查的专业技术人员进行全面、深入的调查后，整理和分析调查结果及收集的资料，拟定的反映工作场所真实情况的书面调查报告，是调查成果的体现，对分析劳动者职业史与健康损害的关系有着十分重要的意义。一篇详实、严谨的现场调查报告可为职业病诊断工作提供客观、可靠的证据。本节将阐述如何撰写职业病诊断现场调查报告。

一、现场调查报告的要求

撰写现场调查报告不需要华丽的文字、新颖的形式，现场调查报告重点在于客观、全面，能反映诊断对象岗位接触职业病危害因素情况。完整的现场调查报告应遵循如下几点要求。

（一）规范性

调查报告是职业病诊断医师获取现场情况，明确诊断对象职业接触史的重要信息传递工具，它为诊断医师提供正确诊断的参考。规范的调查报告能够清晰地传递信息，避免信息的不准确和歧义；规范的调查报告能够为诊断医师提供准确的信息，为诊断医生作出正确诊断提供分析判断的佐证材料。

规范的调查报告应该有明确的结构，每个部分有清晰的标题，以便诊断医生能迅速找到关键信息。报告应该基于可靠、真实的检测结果及现场情况，确保所提供的信息准确无误。报告行文要开门见山、平铺直叙，使用简明扼要的语言，可以使用图表等可视化工具，更加清晰地展示诊断对象的职业史、接触的危害因素等。最后的结论部分应该与调查目的一致，简明扼要列出各项调查结论。

（二）时效性

现场调查结束后，调查人员要及时整理、分析调查结果，尽快完成撰写。《职业病诊断与鉴定管理办法》（2021年）第二十五条规定，“卫生健康主管部门应当自接到申请之日起三十日内对存在异议的资料或者工作场所职业病危害因素作出判定”，这也是行政部门组织的现场调查的明确时效要求。撰写调查报告是职业病诊断现场调查工作重要的一环，未完成撰写，相当于调查工作未完成，因而报告撰写也应当在此时效内完成。对于职业病诊断机构自行组织的现场调查工作，相关规定未有明确的时限规定，但从合理性考虑，应当参照并遵守卫生健康主管部门组织的现场调查时效要求。

（三）客观性

客观性是指现场调查报告的内容基于真实的事实和数据，不受调查人员主观意识的影响。调查报告内容要具体客观，确保生产工艺流程、原辅料使用情况、诊断对象的职业史、同工种工人情况、职业病危害因素检测结果等内容信息真实可信。客观性是现场调查报告的基本要求，也是保证报告权威性和可信度的重要标准。

（四）全面性

调查报告应全面涵盖调查的内容，不能有所忽略。相关内容包括对上述调查内容描述，以及综合调查内容所进行的分析、判断，以便为诊断医生提供详尽信息，避免存在瑕疵、甚至错误的结论影响职业病诊断医生的综合分析和归因诊断。

二、撰写现场调查报告的步骤

现场调查报告记录了现场调查的全过程，要确保报告的准确性、完整性和专业性，现场调查报告撰写步骤如下。

（一）确定调查目的

在撰写现场调查报告之前，首先要明确现场调查的目的。职业病诊断现场调查目的在于了解劳动者职业危害接触的真实情况。围绕调查目的，是写好现场调查报告的关键。

（二）拟定提纲

提纲是现场调查报告的基本框架或骨架。围绕调查目的，拟订提纲，明确调查报告涵盖的内容。

（三）收集、查阅资料

现场调查报告是在调查资料的基础上形成的报告，通过观察工作场所环境、问卷调查、职业卫生检测、查文献等方法，收集撰写现场调查报告所需的资料。撰写现场调查报告所需的资料主要包括以下几类：（1）诊断对象的职业接触史：所在岗位的工艺流程、原辅料使用情况、现场职业卫生防护情况；（2）同工种工人的调查情况：所在岗位的工艺流程、原辅料使用情况、健康状况；（3）危害识别和检测：确定诊断对象接触的职业病危害因素及其现场检测结果；（4）文献报道：相类似病例的文献资料等。

（四）撰写报告

整理好资料后，就可以撰写现场调查报告。撰写时按照提纲进行，包括封面、导言、正文、附录等部分。

（五）审查和修改报告

报告初稿完成后，需要进行审查和修改，包括对报告的结构、内容、数据等方面进行全面检查，确保现场调查报告的规范性、客观性和全面性。

三、现场调查报告的基本结构和内容

撰写现场调查报告，旨在为职业病诊断医师提供全面、准确、深入的现场情况分析，为正确诊断提供科学依据，因而调查报告应当规范完整。完整的现场调查报告一般由封面、导言、正文、附录等几部分构成。

（一）封面

封面应包含现场调查报告标题、诊断对象、疾病与症状、用人单位、调查单位名称、编制日期等基本信息。标题是现场调查报告的名称，采用“直叙式”标题，反映调查目的，一般为“职业病诊断现场调查报告”。

（二）导言

导言部分简要介绍调查时间、地点、调查对象基本信息、调查参与人员、调查背景与目的、调查方法、调查计划。

调查背景与目的主要简述本次调查所针对的具体病例的背景情况及调查的目的。调查方法列举采用的调查方法，如现场观察法、访谈法、问卷调查法等。调查计划简要介绍本次调查的内容，包括明确职业史、进行作业场所职业病危害因素检测评价、了解工作场所所使用的的原辅料、了解同工种或同车间工人是否有类似的健康损害及有害因素接触史、收集作业人员历年职业健康监护档案或工作场所历年职业病危害因素检测报告等。

（三）正文

正文是调查报告的主体部分，是对现场调查结果的全面汇总和分析。为确保调查报告的准确性和有效性，正文撰写应遵循如下要求：

1.围绕本次调查的目的和方案，如实描述在现场调查过程中观察到的内容以及收集到的资料信息，所有内容按逻辑顺序展开，层次分明，便于阅读。

2.引用数据和信息时，应注明来源和出处，尤其是用人单位和劳动者双方的观点论述，应分别说明，确保调查报告的可靠性和权威性。

3.文字和图表、照片相结合，观察结果、调查数据应根据需要应用图表、照片，结合文字分别表述出来。文字是对图表、照片的解释，不应随便加入调查人员的主观评论。通过图表，将复杂的数据信息转化为直观、易懂的视觉形式，帮助诊断医师快速获取数据的关键信息。根据调查报告的需要，可以选择数据图表、示意图、分布图等图片类型，数据图表主要用于展示现场调查的数据部分，如柱状图、折线图、饼图等。示意图主要用于展示生产工艺流程。分布图则可以用于展示工作场所的平面布置情况等。照片用于记录现场实际情况，补充文字和图片无法表达的信息，例如可以拍摄现场的生产设备、操作过程、人员活动以及环境状况等，以便诊断医师更加直观地了解现场情况。

现场调查报告正文编制应紧密围绕本次调查的目的和方案，正文内容通常包括以下几个方面。

1.病例概况介绍

简要介绍诊断对象的临床症状及诊断，体检及辅助检查结果等。

2.用人单位概况介绍

用人单位概况介绍内容包含用人单位名称、地理位置、生产产品、诊断对象的同工种及同车间定员人数等。

3.生产工艺及设备布局情况介绍

采用文字和框图或简图结合的形式介绍诊断对象所在生产线/岗位的生产工艺流程，明确该岗位存在或产生的职业病危害因素、该岗位工艺操作方式是手工操作还是自动操作，周围是否存在交叉污染的工艺，工艺操作在诊断对象工作期间是否有变更等，重点说明存在或产生职业病危害因素的生产设备的机械化、自动化和密闭化程度。适当应用照片介绍生产设备在车间内的布局情况等。如涉及多个岗位或多个车间，则分别予以介绍。

4.原辅材料使用情况介绍

列明经用人单位和诊断对象双方确认的原辅料使用情况，包含原辅料名称、使用量、成分等信息，原辅料成分摘自用人单位提供的SDS资料或挥发性有机组分定性分析结果。诊断对象工作期间如有更换原辅材料，应予说明。

5.职业接触史介绍

采用文字结合表格的形式，列出诊断对象的岗位、工龄、生产工作制度、工作内容、工作方式、接触的职业病危害因素、现场设置的职业病危害防护设施情况、个人防护用品使用情况等。用人单位和诊断对象双方有争议的内容，分别列出。

6.同车间或同工种工人调查情况介绍

包括个人信息、工作岗位、工龄、接触的职业病危害因素、个人防护用品使用情况、类似发病情况、现场体检情况、历年职业健康体检情况等。

7.工作场所职业病危害因素检测结果

用简洁的文字、图表等对检测结果进行合理表述，包括工作场所职业病危害因素检测结果、化学品（或积尘）挥发性有机组分分析（或游离二氧化硅含量检测）结果、历年工作场所职业病危害因素检测结果。

8.调查结论

结论是重点针对工作场所是否存在与诊断对象临床表现相对应的职业病危害因素及浓度（强度），综合分析现场调查资料后作出的总结。可结合各项调查结果、参考诊断标准和文献资料，通过病例-对照分析、剂量-反应关系分析、标准-对比分析、文献对比分析等，提出调查的结论与建议。

（四）附录

附录是对正文报告的补充或更详尽的说明，包括本次调查所依据的职业病诊断标准、文献、调查问卷、职业卫生检测报告、职业健康体检资料、现场照片等附加材料。这些材料是调查报告结论的直接依据，附录部分应能反映资料的原貌和关键信息。

现场调查报告的基本结构和内容涵盖了调查的各个方面和环节，具体内容可根据实际情况进行调整和完善。通过认真撰写和审查现场调查报告，可以确保调查工作的全面性和准确性，为职业病诊断提供可靠的科学依据。

参考文献：

孙贵范.职业卫生与职业医学[M].北京：人民卫生出版社，2013.

胡世杰.职业病诊断法律制度研究[M].广州：中山大学出版社，2022.

樊春月，李旭东，温薇，等.2009至2014年广东省职业病防治院136例职业病诊断现场调查病例分析[J].中华劳动卫生职业病杂志，2016，34（4）：278-282.

郭秀花，宇传华.医学现场调查技术[M].北京：科学出版社，2017.

詹绍康.现场调查技术（第二版）[M].上海：复旦大学出版社，2009.