在慢阻肺人群中，肺曲霉病的发病率不断上升，并且可表现为侵袭性肺曲霉病（IPA）、慢性肺曲霉病（CPA）、变应性支气管肺曲菌病（ABPA）等多种形式。由于慢期肺伴肺曲霉病多缺乏典型表现，且部分患者有创检查受限，给诊断和治疗带来了挑战。

　　在瞿介明教授和陈荣昌教授的带领下，由中华医学会呼吸病学分会发起并撰写的《慢性阻塞性肺疾病伴肺曲霉病诊治和管理专家共识》，基于循证证据和我国临床实践情况，对慢期肺伴肺曲霉病诊治中的重要问题提出了推荐意见，构建了临床诊疗路径。该共识的制订旨在为改善慢阻肺伴肺曲霉病的管理提供参考和指引。

　　复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科张静教授在首届中国呼吸健康大会的呼吸慢病及肺部感染论坛上带来了《慢阻肺伴肺曲霉病诊治专家共识》解读。

　　张静教授谈到，要了解这个共识，首先要理解慢阻肺伴肺曲霉病有什么特点。

　　首先，慢阻肺病人群接触到曲霉以后，由于局部和/或全身免疫防御功能受损，IPA风险升高。如果是T2型炎症反应的气道背景，则可能会出现曲霉致敏，严重会出现ABPA。一些患者免疫反应接近正常，表现为定植。还有一些发展为CPA，它的疾病表现形式非常复杂，给临床的诊断评估带来很大的困难，这是它的第一个特点；

　　第二，慢阻肺是一种慢性疾病，患者需要长期的治疗和管理。长期病程当中，曲霉也不太可能被清除，意味着患者的免疫情况起起伏伏，不同的临床表现形式又会互相转化，也就意味着需要动态评估患者并相应调整治疗方案；

　　第三，IPA这方面，急性肺曲霉病更多表现为气道肺曲霉病，而不是血管肺曲霉病。还有一些侵袭的形式是从慢性肺曲霉病当中转化而来的，比如说在治疗过程中使用大剂量激素治疗、出现营养不良等等，这时候可能会往亚急性侵袭性曲霉病（SAIA）转化。

　　认识这三个特征之后，就可以更好的理解这本共识。它主要是探讨急性情况怎么处理，慢性情况怎么处理，如果考虑到有转化怎么处理，最后再讨论曲霉感染的情况下糖皮质激素的使用。针对这些内容，一共形成了25条共识意见。

　　慢阻肺伴IPA的诊断与治疗

　　IPA方面，更多表现为气道侵袭。一般有两种形式，一是急性加重继发，二是慢阻肺病患者感染呼吸道病毒后继发曲霉感染。下面这张流程图，看上去比较复杂，其实主要是讲了两点，一点是重视病原学的诊断，第二点是早期支气管镜检查。我们不主张进行经验性的抗曲霉治疗，争取做诊断驱动的治疗。

　　慢阻肺伴 IPA 的诊治流程图

　　慢阻肺伴CPA的诊断与治疗

　　慢阻肺病在我国的基数很大，伴肺曲霉病的疾病负担也非常大。比较重要的是曲霉不同类型的重叠和转化之间的问题，因为慢阻肺病长期的病程，在整个管理当中，很挑战患者和患者家属以及医生的智慧和定力，越到后面难度越大。

　　CPA的诊疗需要做好以下几点：1）与影像类似表现的疾病鉴别；2）曲霉特异性IgG及其他病原学检测；3）根据CPA类型制定治疗方案，设定恰当的治疗目标；4）纠正危险因素。

　　慢阻肺伴曲霉致敏的诊断与治疗

　　慢阻肺中2%~15%的患者发生曲霉致敏。慢阻肺患者出现难治性喘息和（或）肺功能快速下降时推荐进行曲霉致敏评估，相关检查包括曲霉特异性IgE、曲霉抗原皮试、曲霉特异性IgG、血清总IgE、血和痰液嗜酸粒细胞计数等。伴有曲霉致敏的慢阻肺患者，通常不建议常规抗真菌治疗，但符合ABPA诊断标准的患者建议选用三唑类药物，疗程3-6个月。

　　慢阻肺伴肺曲霉病的糖皮质激素使用策略

　　激素使用策略，也就是怎样使用糖皮激素、抗真菌治疗的问题，这部分没有太多的循证依据，很多是专家意见。因此这里最需要开展相关的研究，即便是回顾性的研究也是非常有帮助的。

　　这里主要分为四类情况讨论：

　　IPA或SAIA

　　CPA-慢阻肺急性加重

　　CPA-慢阻肺稳定期

　　曲霉致敏/ABPA

　　慢阻肺伴肺曲霉病的糖皮质激素使用策略

　　小结

　　《慢性阻塞性肺疾病伴肺曲霉病诊治和管理专家共识》涵盖的范围广泛，但是部分内容仍然缺乏充分的循证医学支持。我们期待未来能投入更多精力开展相关临床研究，为临床提供更可靠的参考。

　　专家简介

　　张静 教授

　　主任医师、教授、博导

　　复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科

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　　参考文献：

　　1. 中华医学会呼吸病学分会. 慢性阻塞性肺疾病伴肺曲霉病诊治和管理专家共识. 中华结核和呼吸杂志，2024，47(07):604-622.

　　讲课专家：张静教授

　　内容整理：王瑞

　　审稿：张静教授

　　排版：须菁怡