间质性肺疾病(ILD)是一组以肺泡炎症和间质纤维化为主要病变的肺部疾病，能够使多种结缔组织病(CTD)病情恶化，显著增加CTD患者的死亡率1。2024年中华医学会呼吸病学年会(CTS 2024)上来自广州医科大学附属第一医院呼吸内科的韩茜教授就2023年至今结缔组织病相关间质性肺疾病(CTD-ILD)的诊疗进展进行精彩报告。现将韩教授的核心观点整理如下，以餮读者。

　　CTD-ILD的流行病学

　　韩教授就当前CTD-ILD在CTD患者中的流行现状进行分享。在CTD患者中，系统性硬化症(SSc)、特发性肌炎及混合性结缔组织病患者ILD患病率较高(合并患病率分别为47%、41%和56%)，类风湿性关节炎(RA)患者ILD患病率相对较低(11%)2。

　　图1. ILD在CTD中的流行现状

　　CTD-ILD的诊断与评估

　　在诊断评估方面，韩教授主要从ILD的筛查与监测、CTD-ILD的多学科临床诊疗模式、CTD-ILD的基因背景几方面展开讨论。

　　对于ILD的筛查与监测，首先需要判断CTD患者ILD的危险因素。最新研究发现，年龄、性别、生活习惯、血清学指标等是CTD患者患ILD的风险因素。随后可通过肺功能检查或高分辨率CT扫描(HRCT)筛查患者。一旦患者诊断为ILD，应根据不同类型的CTD对患者进行治疗和随访监测3。

　　图2. CTD患者ILD的筛查与监测

　　当患者确诊为CTD-ILD后，应建立包括呼吸科和风湿科在内的多学科协作的临床诊疗模式。不同科室的医生评估CTD-ILD的角度不同。呼吸科重视肺功能、6分钟步行试验、心脏彩超以及HRCT等。风湿科则重视血清学检测、毛细血管破坏发生情况、涎腺炎以及关节的改变情况等。患者确诊后还需通过肺泡灌洗、外科肺活检等检查对患者进行风险分层，将患者分为低危组和高危组。低危组患者通常先进行3~6个月随访观察，高危组患者需立即使用激素、免疫抑制剂及抗纤维化药物治疗4。

　　图3. CTD-ILD的多学科临床诊疗模式图

　　对于不同类型CTD-ILD，如RA中可存在SNP变异，即MUC5B rs35705950变异。在基因变异存在的背景下，RA易发生ILD及寻常型间质性肺炎（UIP）。这种基因变异对不同类型ILD患者的肺功能改变无显著差异。但发生端粒长度相关SNP变异，即端粒长度缩短时，不同类型ILD患者的肺功能都有一定程度的下降5,6。

　　图4. RA-ILD中不同SNP变异的作用

　　CTD-ILD的药物治疗

　　韩教授主要从相关指南对于系统性自身免疫性风湿病相关ILD(SARDs-ILD)、SARDs合并RP-ILD、SSc-ILD的治疗推荐几方面展开讨论。

　　针对SARDs-ILD患者，2023年美国风湿病学会发布(ACR)的指南明确推荐根据不同CTD选择不同免疫调节方案，而吗替麦考酚酯几乎作为所有CTD-ILD一线治疗药物7。

　　图5. SARDs-ILD的一线治疗药物推荐

　　针对SARDs合并RP-ILD的治疗，ACR指南中明确指出，对于确诊为RP-ILD且病情严重或高度疑似抗MDA5抗体阳性的患者，推荐采用糖皮质激素为主的三联治疗方案、可选择利妥昔单抗、吗替麦考酚酯、环磷酰胺等。韩教授在此基础上进一步强调，尽管三联疗法在特定情况下疗效显著，但并非适用于上述所有患者，实施个体化治疗方案尤为重要7。

　　图6. SARDs合并RP-ILD的治疗方案

　　今年美国胸科学会年会(ATS 2024)发表SSc-ILD相关指南，指南强烈推荐吗替麦考酚酯，次推荐药物是环磷酰胺、利妥昔单抗、托珠单抗、尼达尼布等，符合特定条件下可选择吡非尼酮、吡非尼酮联合吗替麦考酚酯进行治疗8。

　　最后韩教授指出，多学科讨论（MDD）对CTD-ILD患者的治疗方案进行一定调整。其中，免疫抑制剂的使用强度得到大幅提升9，提示MDD会让CTD-ILD患者方案进一步优化。

　　图7. MDD对CTD-ILD治疗方案的调整

　　小结

　　ILD在CTD患者中发病率较高，是CTD常见的肺部并发症之一，严重影响人类健康。针对CTD患者进行风险评估、构建多学科临床诊疗模式、探索生物标志物对于CTD-ILD的诊断评估具有重要意义。在CTD-ILD的治疗方面，新型免疫抑制剂以及抗纤维化药物已被广泛应用于临床。未来随着医疗技术的不断进步和临床经验的不断积累，CTD-ILD的诊疗水平将会得到进一步提升，为患者带来更多获益！

　　专家简介

　　韩茜 教授

　　广州医科大学附属第一医院

　　广州呼吸健康研究院 主任医师、硕士生导师

　　中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组副组长

　　中国老年医学学会呼吸病学分会青委会副主任委员

　　广东省胸部疾病学会DPLD多学科诊疗专委会副主任委员

　　广东省医学会呼吸分会间质病学组成员

　　广东省杰出青年医学人才

　　广州市高层次人才

　　广州市医学骨干人才

　　广州市青年后备人才

　　主持国自然基金面上项目、青年项目，广东省自然基金面上项目等多项基金，以第一或通讯作者发表SCI论文20余篇

　　参考文献

　　1. 林庄恒, 等. 中国呼吸与危重监护杂志,2024,23(07):529-532.

　　2. Joy GM, et al. Eur Respir Rev. 2023 Mar 8;32(167):220210.

　　3. Johnson SR, et al. Arthritis Rheumatol. 2024 Aug;76(8):1201-1213.

　　4. Guler SA, et al. Chest. 2024 Aug;166(2):352-361.

　　5. Horn L, et al. N Engl J Med. 2018 Dec 6;379(23):2220-2229.

　　6. Newton CA, et al. Eur Respir J. 2019 Apr 11;53(4):1801641.

　　7. Johnson SR, et al. Arthritis Rheumatol. 2024 Aug;76(8):1182-1200.

　　8. Raghu G, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2024 Jan 15;209(2):137-152.

　　9. Guler SA, et al. Chest. 2024 Aug;166(2):352-36