2024年3月28日凌晨2时05分许

惠州惠阳淡水地区的一家建材生产公司

发生一起机械伤害事故

事故造成1人死亡

直接经济损失126.8万元

近日，惠阳区应急管理局发布了关于此次事故的详细调查报告。经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

事故发生经过

2024年3月28日02时03分许

工人马某敏进入鼎立公司第一栋厂房二楼插针作业区，擦拭8000行车板材插针，清理完插针上的藏留物料漆后准备离开。

3月28日02时05分许

马某敏低头看手机注意力不集中，未按照规定的人员行走通道离开（如下图所示），通过没有安装防护罩的板材输送机齿轮传动轴部位，衣服被卷入齿轮机导致事故发生。

正常出入通道和事故发生点

事故直接原因

事故调查组通过现场勘察、调阅监控视频和专家论证，事故的直接原因为：

员工马某敏低头玩手机离开二楼插针作业区时，未按照规定路线错误通过板材输送机齿轮传动部位，衣服卷入齿轮机无法挣脱导致事故发生。

（一）安全防护装置缺失。该建材公司第一栋厂房二楼插针作业区板材输送机齿轮传动链条处未按规定安装安全防护装置，存在安全隐患。

（二）安全通道设置不完善。该建材公司二楼插针作业区未设置安全可靠的员工通道，未采取安全有效的管控措施保障员工作业时正常通过。

（三）安全防范意识淡薄。员工马某敏安全意识淡薄，在生产车间违规使用手机；该建材公司安全培训不到位，对员工不遵守规章制度行为的约束管制不严。

对有关责任人员及单位的处理建议

（一）有关政府部门人员处理意见（2人）

1.建议由淡水街道办对网格员罗某良进行提醒谈话。

2.建议由区住建局对科技教育股副股长樊某贤进行提醒谈话。

（二）建议给予行政处罚单位和个人

1.该建材公司对事故发生负有责任，建议由区应急管理部门依照《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对其进行行政处罚。

2.陈某发，公司主要负责人，未依法履行主要负责人的安全生产工作职责，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未对板材输送机及安全设备进行维护保养，未及时发现并消除第一栋厂房二楼插针作业区板材输送机齿轮传动链条处安全防护装置缺失的问题，对事故发生负有责任。建议由区应急管理部门依照《安全生产法》第九十五条第一项的规定对其进行行政处罚。

事故调查报告全文

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机械设备的使用提高了生产效率

但机械伤害事故也时有发生

事故的背后

往往是人员安全意识的缺乏

稍不注意

意外就可能发生

案例警示①

2024年5月17日1时14分许，上海某自动化装备公司制造车间2米收卷机处一名劳务派遣工人在转动中的收卷机辊轴上切割布料时，身体不慎被卷入辊轴中，后经抢救无效死亡。

经初步调查，事故原因主要为员工违反岗位操作规程，在设备未停机状态下

即冒险进入辊轴作业区域切割布料，后不慎被卷入。

该公司未对劳务派遣工人开展安全教育培训工作。

案例警示②

2023年2月2日，湖南长沙某机械有限公司发生一起机械伤害事故造成1人死亡。

据调查，此次事故系当事人违反安全操作规程，在激光下料平台正在进行交互运转时上台对余料进行清理，导致正在交换工作的上、下平台将其撞倒被挤压致死。

机械伤害是什么？

机械伤害，是指机械设备运动（静止）时，其部件、工具、加工件直接与人体接触引起的挤压、碰撞、冲击、剪切、卷入、绞绕、甩出、切割、切断、刺扎等伤害。

机械伤害的常见类型

01

绞伤

外露的皮带轮、齿轮、丝杠直接将衣服、衣袖、裤脚、手套、围裙、长发绞入机器中，造成人身的伤害。

02

加工件与人体接触

旋转的机器零部件、卡不牢的零件、击打操作中飞出的工件造成人身伤害。

03

压伤

冲床、压力机、剪床、锻锤造成的伤害。

04

砸伤

高处的零部件、物体掉落造成的伤害。

05

挤伤

将人体或人体的某一部位挤压造成的伤害。

06

刺割伤

锋利物体、尖端物体对人体的伤害。

如何预防机械伤害？

“四必有” “四不修” “四停用”

这12条安全提示要牢记

四必有

有轮必有罩：

有皮带轮、齿轮、链条的传动危险部位，必须要有固定式的防护罩。如钻床的皮带轮、自行车的链条部位等。

有轴必有套：

有转动的滚轴要有防护套，防止员工头发、衣领、袖口等被卷入造成伤害。如车间流水线线头的滚轴、车床的传动轴等。

有台必有栏：

有台沿、临边的设备及辅助工具沿边上必须要有护栏。设备平台高度超过 1.2（含 ） 米，要设置防护栏，高度在2 米以下护栏不低于0.9 米，高度在2 米及以上护栏不低于 1.05 米。如大型的注塑机加料平台等。

有洞必有盖：

设备上有孔、洞的位置必须有盖子。如啤机侧面的孔洞。

四不修

带电不修：

在带电设备检修、或需要进入设备内部维护、清理必须先切断电源，并悬挂“正在检修、禁止合闸”警示牌，防止运动部位启动或引发触电事故。

带压不修：

在设备检修时，除了断电外，有压力作为驱动或拆除带压力的容器时必须先泄压后才能操作。

高温过冷不修：

设备上有高温或过冷区域时，必须先恢复常温后方可维修，防止烫伤或冻伤。

无专用工具不修：

在检修拆装时，必须使用设备配套原装的专用工具，防止损坏设备或工具受力飞出造成伤害。如拆除注塑机射嘴时，须使用自带工具，严禁在工具上加装套筒或借助行车拆除。

四停用

无联锁防护停用：

在危险性较大的设备上，未安装两种及以上的安全保护装置的设备必须停用！这些装置保障肢体部位不会接触设备的危险部位，所以安装必须规范，严禁私自拆除、屏蔽！

无接地漏电保护停用：

外壳未接地或未安装符合要求漏电保护开关的，用电设备要停止使用！如生产使用的用电设备涂层烘干箱外壳要接地，并安装漏电保护开关。

无岗前培训停用：

操作危险性较大的设备（如冲床、注塑机、压铸机等）的员工、技术人员、管理人员，上岗前未进行安全培训或考核合格的，要停止使用。

无安全操作规程停用：

设备如果没有上岗前、作业过程中及作业后的相关安全操作规程，停止使用。注意：作业前应佩戴相应的个人防护用品、检查安全装置有效性，作业过程中发生故障必须停机断电请专业人员检修等，安全操作规程不是作业流程，表述要通俗易懂。

发生机械伤害时

该如何应急处理

来源：惠州市惠阳区人民政府网站、应急管理部、北京应急管理等