在这金秋九月，丹桂飘香的时节，由中华医学会和中华医学会呼吸病学分会主办的中华医学会呼吸病学年会-2024(第二十五次呼吸病学学术会议)于2024年9月19日在浙江省杭州市盛大召开。9月20日，来自广州国家实验室、广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心 钟南山院士 就《轻中度慢阻肺早期干预人群与策略的思考》围绕早期干预的必要性、轻中度慢阻肺干预人群与策略的选择及提示需要早期干预的亚型三个层面进行精彩报告。

　　大势所趋：轻中度慢阻肺需早期干预

　　钟院士指出，慢阻肺疾病负担沉重，我国≥40岁患病率13.7%1，病死率每10万人每年达60.42。当前，慢阻肺病已成为中国第三大致死病因。其中92.7%患者为轻中度患者3，轻中度慢阻肺患者已出现气道炎症、肺气肿、气体陷闭、气道壁增厚、粘液高分泌、气道纤毛上皮缺失等病理生理改变。我国慢阻肺队列观察（COMPASS）研究发现，轻中度慢阻肺患者肺功能下降快，尤其轻度患者肺功能下降速率最快，达56~66mL/年，并且轻中度患者急性加重风险、SGRQ评分更低，且活动能力更高4。此外，轻度慢阻肺患者全因死亡风险及呼吸相关死亡风险均更高5。因此，轻中度慢阻肺亟需早期干预。我国一系列早期干预研究显示，慢阻肺治疗应从“疾病早期”开始，轻中度慢阻肺可从支气管扩张剂治疗中获益，降低肺功能下降速率，减少急性加重的发生，并且轻度患者经干预后管腔面积增加，且管壁厚度减少6,7。慢阻肺早期干预需要长期用药8。

　　精准定位：早期干预人群与策略建议

　　钟院士指出，慢阻肺早期干预也面临着挑战，临床需要在干预不足和过度医疗之间找到平衡。一方面，早期干预不足可能导致疾病进展和疾病负担增加；另一方面，过度医疗可能不适当扩大患者干预范围，降低成本效益。那么哪些人群需要早期干预？哪些人群早期干预需要强化治疗？钟院士给出答案：

　　需要早期干预的人群

　　(1)横断面：基线时FEV1≤60%， CAT≥10分且既往1年AECOPD≥2次；

　　(2)纵向随访：年变化达到临床重要恶化高风险（CID)，即FEV1下降≥100mL/年，CAT增加≥2分/年，发生中-重度AECOPD≥2次/年。

　　需要早期干预的慢阻肺患者需综合横断面特征和纵向随访特征进行评估。由王梓晖等开发的简易策略（基线治疗特质+中期电话随访）可帮助识别需要治疗的患者（治疗特质+CID高风险），准确性达到76%，敏感性达86%9。

　　早期干预需强化治疗的人群

　　（1）LAMA维持治疗下仍有CID风险的人群；

　　（2）嗜酸细胞增高提示需加强轻中度慢阻肺的治疗。

　　GOLD推荐按照ABE（症状和急性加重史）评估患者，然而按照ABE分组选择起始治疗方案缺乏直接证据。Tie-COPD研究结果发现，LAMA治疗下仍分别有8.0%、20.5%和5.1%患者在CAT、FEV1和AECOPD方面出现CID，提示需要强化治疗。具体分析主要包括基线时存在FEV1/FVC<0.6，吸烟>50包年，血嗜酸性粒细胞（EOS）＞300/μL高危因素的人群经LAMA治疗后仍会发生CID，且危险因素越多，未来CID风险越高9。另外研究发现，46%轻中度慢阻肺存在气道嗜酸性炎症，EOS型患者症状更重，肺功能更差，舒张后FEV1增加更多，提示药物反应更佳10。强化治疗目的在于抗气道重塑、抗气道炎症及抗氧化，可选择LAMA/LABA+ICS、PDE-3/4抑制剂、N-乙酰半胱氨酸、生物靶向药物等进行治疗。

　　前沿进展：需要早期干预的亚型

　　钟院士围绕需要早期干预的亚型的研究进展进行分享，轻中度慢阻肺需要早期干预的亚型包括运动心肺低通气效率、CT气体陷闭、OCT示气道水肿分泌物潴留、气道高嗜酸水平等。

　　他指出，运动心肺低通气效率的轻中度慢阻肺患者FEV1下降速度更快，急性加重发生风险更高11；CT提示气体陷闭的轻中度慢阻肺患者较无气体陷闭的肺功能下降速率更快（△=21mL，P<0.001）、急性加重风险增加51%（P<0.001）12，上述患者均更需要进行早期干预治疗。另外，钟院士团队发现，OCT特征可提示疾病快速进展，连续使用噻托溴铵24个月，随访过程中肺功能仍下降>100mL/年的患者，OCT图像表现小气道水肿、分泌物潴留更为明显，因此，慢阻肺强化治疗还需要兼顾抗炎和祛痰13。

　　会议最后，钟院士针对当前高血压、糖尿病等慢性疾病的治疗时机进行分析，他指出高血压、糖尿病等慢性疾病均在症状开始出现前即开始进行治疗干预，慢阻肺作为我国第三大慢性疾病，治疗时机需前移，应根据肺功能检查结果，在出现肺功能下降时即开始进行干预。

　　小结

　　轻中度慢阻肺已出现明显的病理生理损害，需早期干预管理。当前对于基线时有治疗特征以及无治疗特征但未来1-3年将发生CID的患者需要早期干预，其中LAMA治疗下仍存在CID的患者需强化治疗。与高血压、糖尿病一样对慢阻肺进行早期干预将进一步改善患者负担，让更多患者获益。

　　参考文献：

　　1.Wang C, et al. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1706-1717.

　　2.Zhou M, et al. Lancet. 2019 Sep 28;394(10204):1145-1158.

　　3.Zhong N,et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Oct 15;176(8):753-60.

　　4.COMPASS研究未发表数据

　　5.Zou W, et al. Pulmonology. 2023 Oct 27:S2531-0437(23)00165-4.

　　6.Tashkin DP, et al. COPD. 2012 Jun;9(3):289-96.

　　7.Zhou Y, Zhong NS, Ran P, et al. N Engl J Med. 2017 Sep 7;377(10):923-935.

　　8.Li C, Zhong N, Ran P.  ERJ Open Res. 2019 Feb 18;5(1):00175-2018.

　　9.王梓晖、周玉民、关伟杰、冉丕鑫、钟南山未发表数据

　　10. 杨宇琼、陈荣昌未发表数据

　　11. 邓志珊、冉丕鑫等未发表数据

　　12.吴繁、冉丕鑫等未发表数据

　　13. 苏柱泉、周子青、郭祖源未发表数据