小气道是人体进行气体交换的主要部位，其数量庞大，部分小气道阻塞不会明显增加总体气道阻力，故早期的小气道功能丧失是缺乏明显症状的，发现时小气道往往已存在一定程度的损伤。中国肺部健康研究（CPH）数据显示：我国20岁以上人群中有43.5%患有小气道功能障碍，对应人数约有4.26亿，但临床中并未得到足够多的重视。

　　近年来，研究发现小气道疾病与慢阻肺、哮喘等呼吸系统慢病的发生发展息息相关，关于小气道疾病生理病理机制的研究同样启示着呼吸慢病治疗方案的优化。借此契机，本次学术沙龙我们非常荣幸地邀请到呼吸领域的专家学者，从小气道的结构与功能出发，探究小气道疾病诊疗对慢性气道疾病诊疗的意义。

　　刘 钰医生（南昌大学第一附属医院）：

　　近年来，人们关注到小气道的生理病理机制及其功能障碍与许多慢性气道疾病的发生发展密切相关，小气道的概念因此也越来越受到临床的关注。李雯教授是呼吸慢病领域的专家，李教授能否为我们简单介绍一下，什么是小气道，它的定义和特征是什么？

　　李 雯教授（浙江大学医学院附属第二医院）：

　　小气道通常指的是管径＜2毫米的气道，它们是呼吸系统的重要组成部分，负责将空气从较大的气道输送到肺泡，以进行氧气和二氧化碳的交换，承担着气体传导和气体交换的双重作用。从解剖学角度来看，小气道从支气管树的第 8 级分支开始，经多级分支最终与肺泡相连。随分支增加，管径逐渐变细，由2 mm降至 0.35 mm，总管腔横截面积迅速增加。小气道阻力只占肺总气流阻力的1/10，但小气道约占肺容量的 98.8%。

　　龙颖蛟医生（中南大学湘雅二医院）：

　　感谢李教授的讲解。我们现在知道，小气道的主要功能体现在两方面，一是终末细支气管的气体传导功能，二是呼吸性细支气管的气体交换功能，小气道起到重要的枢纽作用。小气道的结构和功能一旦受到破坏，可能与我们常见的慢性呼吸系统疾病密切相关。请问李教授，临床中如何识别小气道功能障碍？

　　李 雯教授：

　　小气道疾病（Small Airway Disease，SAD）与小气道功能障碍（Small Airway Dysfunction，SAD）虽然英文缩写都是SAD，但其临床意义并不相同。发生小气道功能障碍的患者不一定发病，而小气道疾病往往指患者出现了一定的呼吸系统症状（咳嗽、喘息、胸闷等），并且已经出现病理状态的改变。由于小气道包括了细支气管和终末细支气管，这些气道的管壁相对较薄，缺乏软骨支撑，因此更容易受到炎症、感染或其他损伤的影响。小气道疾病的特征包括气道壁的炎症改变、小气道重塑和小气道的肺生理改变，这些变化可能导致气流受限和肺功能的下降，以致影响人体正常的呼吸功能。

　　小气道功能障碍是生理学和临床常用的通气功能诊断名称，指小气道病变或肺弹性下降导致小气道气流呼出受限，但达不到阻塞性通气功能障碍诊断标准的病理生理状态。典型表现为FVC、FEV1、FEV1/FVC 正常；但反映小气道功能的参数，主要是 FEF25%－75%、FEF50、FEF75至少有两项下降至正常预计值的 80% 以下。

　　虽然小气道功能障碍在发病早期可能无症状和体征，但随着病变的进展，可能会出现咳嗽、咳痰、活动后气喘等症状。诊断通常需要结合临床症状、肺功能检查、双向CT、脉冲振荡检测等方法进行综合评估。目前，脉冲振荡检测被认为是评估小气道功能较有前途的技术之一，评估中央气道或外周气道更优于传统肺功能检测， 并且不需要患者主动配合操作，尤其适用于老年人、学龄前儿童。

　　龙颖蛟医生：

　　感谢李教授非常详细的讲解。由于小气道功能障碍与许多慢性气道疾病的早期发展以及疾病进展密切相关，所以SAD的评估是非常重要的。肺功能检查是目前各级医院开展最为广泛的检测，其中的呼吸中段流速可以有效提示小气道功能是否发生异常，提示医生及时为患者评估危险因素并做出适当干预。除此之外，包括IOS、体积描记法、残气量、残总比（残气量与肺总量比值）等检测指标都有助于反映小气道功能障碍，尤其在慢性气道疾病中，我们也有相关的研究在探索不同指标的临床意义。在影像学方面，我们曾对一例闭塞性细支气管综合征患者进行双向CT的检测，观察患者是否存在小气道的阻塞。相信随着计算机算法和AI的不断发展，未来影像学会在小气道功能障碍诊断中发挥越来越多的价值。

　　刘 钰 医生：

　　感谢李教授的讲解。其实临床中我们也应该关注可能诱发小气道疾病的各类因素，首先是环境因素，主要是空气污染，包括工业废气、汽车尾气、尘埃烟雾以及二手烟等。第二点是吸烟问题，现在戒烟门诊的建立也是为了尽可能减少烟草的吸食和暴露，长期吸烟是慢阻肺等慢性气道疾病的主要危险因素，烟草中的有害物质可以引起气道炎症和气道壁的重塑。第三点主要是呼吸道感染的问题，包括病毒、细菌、支原体对气道的损伤等。李教授刚刚提到，小气道疾病其实与许多慢性呼吸系统疾病之间存在紧密的联系。我国是慢阻肺病大国，据统计总患病人数已接近一亿人。请问李教授，小气道病变是如何参与慢阻肺病的发生发展的？

　　李 雯教授：

　　小气道病变在慢性气道疾病中非常普遍，最常见于慢性阻塞性肺疾病，特别是慢性支气管炎和肺气肿。据研究显示，90%以上的慢阻肺患者存在SAD，而在哮喘患者中这一比例也高达68-91%。

　　小气道病变存在于大多数慢阻肺病患者中，小气道病变是慢阻肺气流受限的主要原因。慢阻肺的病理变化主要涉及气道的反复损伤、重塑、气流受限、肺实质破坏导致的肺气肿等。各种外源性刺激和复杂理化因素的暴露下，各种炎性因子和细胞因子刺激并释放，造成气道上皮损伤，包括分泌性杯状细胞的数量增加，平滑肌增生，纤维化加剧等。慢性炎症引起气道结构改变，小气道狭窄、小气道肺泡附着点丧失，最终引起气流受限或气道阻塞。

　　有研究显示，伴随小气道功能障碍的慢阻肺患者的住院与死亡风险显著增加。小气道病变其实是伴随慢阻肺疾病发生发展的重要内容，但临床中并没有得到足够的重视。

　　龙颖蛟医生：

　　近来，人们对于小气道病变与急性加重高风险患者特征相关性的关注度不减。也有研究发现，小气道功能与慢阻肺病患者CAT评分和呼吸困难评分显著相关，影响活动耐量。SAD与肺功能快速下降相。SAD与慢阻肺病频繁急性加重显著相关，并且会造成急性加重的恶性循环。此外，SAD与哮喘等慢阻肺病急性加重高风险的相关慢性合并症的发病有关。鉴于我国慢阻肺患者沉重的疾病负担，包括患病人数庞大，急性加重风险控制不佳，请问李教授，临床上该如何有效识别急性加重的高风险特征，以加强对于这类患者的识别和管理呢？

　　李 雯教授：

　　参考最新发布的《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）》，AECOPD会加速疾病进程，准确识别急性加重风险有助于患者准确诊断和精准治疗。近年来越来越多的研究证实，除AECOPD病史外，症状、肺功能、嗜酸粒细胞计数、合并症等均与AECOPD高风险相关。AECOPD高风险患者通常具有以下特征：

　　（1）既往有急性加重病史。上一年发生1次及以上因重度急性加重住院或2次及以上中重度急性加重。

　　（2）多症状、活动耐量差。

　　（3）肺功能异常。FEV1占预计值百分比<50%或FEV1每年下降速率≥40 ml。

　　（4）合并其他慢性疾病，如心血管疾病、哮喘、肺癌等。

　　（5）生物标志物水平异常。血EOS≥300个/μl（检测血EOS前需确认患者无全身性激素用药）或血浆中纤维蛋白原≥3.5 g/L。

　　刘 钰医生：

　　我们知道，慢阻肺稳定期管理的两大目标分别为减轻当前症状及降低未来风险。请问李教授，为有效控制和管理慢阻肺病，在慢阻肺稳定期的治疗管理上，目前指南推荐的临床常用药物有哪些？

　　李 雯教授：

　　慢阻肺与哮喘的治疗方案有所差异，慢阻肺主要以支气管扩张剂为基石，而哮喘的治疗主要以ICS为基础。慢阻肺患者稳定期的常用药物主要包括β2受体激动剂和抗胆碱能药物，含吸入糖皮质激素 (inhaled corticosteroid, ICS) 的联合治疗。茶碱类药物目前使用较少。中国慢阻肺患者使用磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂后常见体重下降，目前临床中使用也较少。

　　临床应个体化制定稳定期维持药物治疗方案，并需定期监测患者操作的正确性、依从性，提供针对性的教育干预，以最大限度改善症状、降低未来急性加重风险、延缓疾病进展。在AECOPD低风险患者中推荐吸入支气管扩张剂作为起始治疗方案，并且更推荐使用双支扩剂，而在AECOPD高风险患者中推荐含ICS的联合治疗方案。

　　结合国内外指南推荐以及大型临床研究的数据，目前通常会推荐含ICS的联合治疗（如ICS/LABA/LAMA）用于AECOPD高风险患者的长期维持治疗。已有比较充分的研究证据证实，对于有急性加重病史的中重度慢阻肺患者，含ICS的治疗较单用LABA、LAMA或LABA/LAMA双联制剂在降低未来急性加重风险方面获益显著，而固定三联药物ICS/LABA/LAMA较LAMA或ICS/LABA、LABA/LAMA能进一步改善患者症状、生活质量、肺功能，降低中重度急性加重风险和死亡风险。

　　龙颖蛟医生：

　　李教授结合中外指南详细地介绍了慢阻肺患者稳定期的药物治疗推荐。接下来请问李教授，从小气道疾病、小气道功能障碍的角度出发，针对急性加重高风险人群，是否能优化慢阻肺药物治疗策略？

　　李 雯教授

　　早期识别急性加重高风险特征，同时予以兼顾大小气道的治疗药物，有助于同时控制大小气道炎症，以尽可能降低慢阻肺患者未来的急性加重风险。慢阻肺急性加重高风险患者是比较适合使用大小气道共治的吸入药物的。目前中国患者可及的固定三联药物主要包括布地格福吸入气雾剂、氟替美维吸入粉雾剂和倍氯福格吸入气雾剂。前两者属于普通颗粒药物，倍氯福格吸入气雾剂属于超细颗粒药物制剂。在需要兼顾大小气道共治的情况下，超细颗粒药物在改善这类慢阻肺患者的症状、甚至降低急性加重风险和延缓疾病进展方面可能会优于普通颗粒药物，但在未来需要头对头研究进行证实。

　　关于倍氯福格吸入气雾剂，其三大研究（TRIVERSYTI、TRILOGY、TRIBUTE）确证了它对于慢阻肺患者的获益。数据显示，在过去1年至少有1次急性加重的慢阻肺病患者中，倍氯福格吸入气雾剂对比其他方案（ICS/LABA和LABA/LAMA）在改善肺功能、降低急性加重率、改善生活质量等方面有显著优势。

　　刘 钰医生：

　　感谢李教授的讲解。我也在这里分享一下我在临床工作中的感受。不同患者结合自身特点对于药物的选择是不一样的，有的患者更愿意使用开放三联药物ICS/LABA加LAMA，虽然用药较为繁琐，但患者感觉到吸入了药物粉末，有得到治疗的感受，所以依从性比较高。但在随访过程中，我们却发现他的疾病控制不良，肺功能仍提示重度阻塞性气流受限。我们建议患者换用闭合三联制剂，首先是因为单一装置能够提高患者用药的便捷性，其次是闭合三联如倍氯福格吸入气雾剂每一揿都有数字跳动的提示，便于患者用药。

　　龙颖蛟医生：

　　在AECOPD的风险管理上，主要包括药物和非药物的干预。在非药物干预方面，临床应提供给患者更多肺健康教育和支持，包括呼吸康复管理、戒烟措施、疫苗接种等。在药物治疗方面，对于急性加重高风险慢阻肺患者，闭合三联药物累积了大量的循证医学证据。

　　通过本期呼吸领域名家访谈，我们了解到小气道疾病和小气道功能障碍的异同点，以及它们与常见慢性气道疾病如慢阻肺、哮喘之间的联系。在小气道功能的评估上，通常需要结合临床症状、肺功能检查、双向CT、脉冲振荡检测等方法进行综合评估。其中，脉冲振荡检测技术越来越多地应用于临床，由其评估中央气道或外周气道可能更优于传统肺功能检测，值得在未来临床实践中积极推广和使用。

　　在慢阻肺的药物治疗方面，能够兼顾大小气道，尤其是能够直达小气道的治疗药物或为患者带来更多临床获益。比如搭载超细缓雾装置的固定三联药物，已有充足的临床证据证实其相对于其他治疗方案对于慢阻肺急性加重高风险人群的优越性，尤其是在改善肺功能、减少急性加重和提高生活质量方面，值得在临床实践中积极使用。

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