引   言

　　慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）是最常见的慢性呼吸系统疾病[1]，以慢性呼吸系统症状（呼吸困难、咳嗽、痰液产生和/或加重）为特征，常导致持续的、进行性的气流阻塞[2]。对于慢阻肺病的管理和治疗，临床可以从哪些角度优化？本文将从吸入疗法的吸入装置和药物疗效带您一探究竟。

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　　吸入疗法是慢阻肺病的一线治疗方法

　　《慢性阻塞性肺疾病急性加重高风险患者识别与管理中国专家共识》[3]指出，我国慢阻肺病患者平均每年会发生0.5～3.5次急性加重。首次发生重度急性加重事件后，急性加重将越来越频繁，即使仅发生一次中度急性加重事件，未来急性加重风险也会增加70%。频繁中度或重度急性加重均会增加慢阻肺病死亡风险，2次中度急性加重死亡风险增加80%。因此，减轻症状、降低风险（如急性加重风险和死亡风险）是慢阻肺病长期管理的核心目标[2]。为了达到这些目标，如何优化治疗呢？

　　图1 减轻症状、降低风险是慢阻肺病长期管理的核心目标

　　为满足慢阻肺病长期管理的核心目标，慢阻肺病经历了持续优化治疗之路，从口服到吸入，其药物治疗一直在不断变迁[4-14]。《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）》指出，稳定期药物治疗是慢阻肺病患者长期管理的基石，其中吸入治疗是首选的治疗方式[1]。与口服和静脉给药等方式相比，吸入疗法的药物直接作用于肺部，具有起效迅速、全身不良反应少等优势[15]，在慢阻肺病治疗中应用广泛。

　　吸入疗法涉及到吸入装置和药物两方面，接下来我们就先看吸入装置的选择。

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　　吸入装置的选择及其正确使用是吸入疗法的基础

　　吸入疗法是慢阻肺病常用的基础疗法[1-2]，而吸入装置的选择及其正确使用是吸入疗法的基础[15]。合理选择和使用吸入装置，可以提高吸入治疗的疗效和患者依从性[16]。那么，吸入装置应具备怎样的条件更有助于患者获益呢？

　　（1）手口协同要求低

　　《稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用共识》[15]指出，理想的吸入装置应满足药物输出率、培训和使用难易度、可靠性以及储存和携带便利性上的诸多要求，其中手口协同要求低也是理想的吸入装置应满足的重要特性之一。

　　（2）对吸气流速要求低

　　常见的吸入装置类型有加压定量吸入剂（pMDI）、干粉吸入剂（DPI）等，其中 pMDI 又包括普通 pMDI（传统 pMDI）、共悬浮 pMDI、超细缓雾型 pMDI 等[15]。

　　DPI 依赖装置内部阻力和患者主动吸气产生的湍流使药粉解聚成细微的药物颗粒，因此要求患者快速用力吸气以克服 DPI 的内部阻力，DPI 装置内部阻力下的理想吸气流速为60 L/min左右[17]。

　　共悬浮技术是近年新发展起来的新型 pMDI 递送技术，《中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021修订版）》[4]指出，吸气峰流速（PIFR）低于或高于 30 L/min，均可选用 pMDI。

　　（3）粒径大小合适

　　除了吸气流速影响个体化选择，药物颗粒大小也很重要，是影响肺部沉积率的重要因素[16]。直径 >5 μm 的药物颗粒易在咽喉发生惯性沉积[18]，2~5 μm 的颗粒优先沉积在中央和小气道，＜2 μm的小颗粒主要沉积在肺泡区域，但并不是越小越好，太小的颗粒容易随呼气排出体外[19]。药物颗粒大小与气道沉积位置的关系如下图所示[20]。因此，《稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识》[15]指出，2~5 μm 是较理想的药物颗粒粒径。

　　图2 药物颗粒大小与气道沉积位置的关系[20]

　　（4）肺部沉积率较高

　　以上种种条件，都是为了有效吸入药物，让药物在肺部发挥作用。实现吸入药物外周肺沉积量的最大化，是吸入疗法空气动力学的核心内容[15]。影响肺部沉积率的气溶胶特性包括：药物颗粒大小、运行速度、药物输出持续时间。

　　除了吸入装置的个性化选择以及合理使用，药物的疗效更是临床关注的焦点。慢阻肺病稳定期的治疗目标包括降低急性加重和病死率等[1]，近年来一系列研究证实，固定三联在这些方面均能带来明显获益，让我们一起了解一下。

　　03

　　固定三联相较双联，降低中重度急性加重风险及全因死亡率

　　随着慢阻肺病药物治疗的变迁，吸入药物推荐也逐渐从单支扩到双联，又迎来了固定三联[4-14]。单支扩吸入药物相比解除气道平滑肌痉挛的口服药物，可改善肺功能和呼吸困难症状，减少急性加重[5]。而后来的双联吸入药物较单药更有效改善肺功能、降低急性加重风险[7-8]。

　　再到目前常采用的固定三联吸入药物，GOLD 2024[2]指出，唯有*吸入性糖皮质激素（ICS）+长效 β2 受体激动剂（LABA）+长效抗胆碱能拮抗剂（LAMA）三联治疗可同时降低慢阻肺病急性加重（相比于ICS/LABA或LABA/LAMA）及死亡风险（相比于LABA/LAMA）。

　　一系列研究证实了固定三联治疗方案在缓解症状、降低急性加重和死亡风险等方面的作用，具体如下：

　　KRONOS研究[21]显示，相比于格隆溴铵福莫特罗吸入气雾剂（LAMA/LABA），布地格福吸入气雾剂（ICS/LAMA/LABA）可降低中重度急性加重风险52%（RR 0.48，P<0.0001）。

　　ETHOS研究显示，与双联疗法相比，布地格福吸入气雾剂（ICS/LAMA/LABA）可减轻症状、降低中重度急性加重风险（相比LAMA/LABA，相比ICS/LABA）[12]，改善肺功能（相比LAMA/LABA, 相比ICS/LABA）[13]，降低全因死亡率49%（相比 LAMA/LABA，HR 0.51，P=0.0035*）[14]。

　　IMPACT研究[22]表明，使用氟替美维吸入粉雾剂（ICS/LAMA/LABA）的慢阻肺病患者，导致住院的严重急性加重年发生率为0.13，比使用乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂（LAMA/LABA）组降低34%（RR 0.66，P<0.001）。

　　TRIBUTE研究[23]显示，倍氯福格吸入气雾剂（ICS/LAMA/LABA）较茚达特罗格隆溴铵吸入粉雾剂（LAMA/LABA）可显著降低中重度急性加重的风险15.2%（RR 0.848；P=0.043）。

　　TORES研究[24]显示，慢阻肺病患者起始使用布地格福吸入气雾剂治疗，与 4~12 周内改善症状（CAT评分第12周较基线下降 6.3±7.00）及生活质量（SGRQ评分第12周较基线下降14.2±17.94）相关。

　　可见，固定三联具有良好的疗效，可为慢阻肺病患者治疗带来多重获益。

　　总  结

　　慢阻肺病急性加重可增加死亡风险，因此慢阻肺病长期管理的目标主要包括减轻症状和降低急性加重与死亡风险。

　　吸入疗法是慢阻肺病稳定期首选的药物治疗方式，具有起效迅速、全身性不良反应少等优势。

　　吸入装置的选择及其正确使用是吸入疗法的基础，理想的吸入装置特性包括手口协同要求低、吸气流速要求低、输送粒径大小合适、肺部沉积率较高等。

　　药物疗效方面，固定三联与双联疗法相比，可降低急性加重风险和死亡率，有助于慢阻肺病患者的高效治疗。

　　参考文献

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