慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）对全球健康影响重大，2017年全球CKD病例数近7亿，并导致了120万人死亡，较1990年增加了41.5%。其中约140万心血管相关死亡 可归因为肾功能损伤。到2040年，因CKD而死亡的人数可能增至220万，甚至可增至400万。

当前在中国，CKD患病率已超过10%，意味着每10个人中至少有1个CKD患者。随着肾脏功能的减退，会出现多种并发症，慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）是其中最重要的并发症之一。血磷管理是改善CKD患者预后的重要环节，研究显示，血磷每升高1mg/dl，死亡风险增加20%。

尿毒症透析患者为什么要控制磷的摄入？

肾脏病终末期的肾功能衰竭会导致尿毒症。但是，在慢性肾脏病发展过程中，患者一直是心血管疾病的高危人群，尤其是到了终末期出现肾功能衰竭时，尿毒症患者大部分死于心血管疾病，并且心血管事件的发生率远远高于普通人群。所以，对于尿毒症患者，特别要关注心血管的危险因素，除了传统的危险因素，比如高血压、高脂血症、糖尿病等外，还有与 尿毒症以及透析相关的危险因素，比如血管钙化等。

肾脏是磷的主要排泄场所。尿毒症透析患者由于肾功能受损，无法有效地清除血液中的磷，导致血液中磷的含量增加。高磷血症会导致钙在非骨骼部位沉积，特别是在血管和其他软组织中沉积。钙沉积到血管和瓣膜等软组织中，使本来柔软的血管变得僵硬，不仅会影响血压，还会影响血管所要灌注组织的血供，最后会导致患者心血管风险增加，死亡率增加。 尿毒症透析患者容易发生血管钙化，而且会进行性加重。钙化严重的透析患者不仅心血管如心肌梗死、脑梗、脑溢血、下肢血管栓塞等发生风险的明显增加，而且死亡率也明显增加。 因此，尿毒症透析患者控制磷的摄入，预防和延缓血管钙化对改善预后、延长生命有很大帮助。

尿毒症透析患者如何控制磷的摄入？

成人中血清磷浓度大于1.45 mmol/L，就称为高磷血症。高磷血症是CKD患者矿物质代谢异常的中心环节 , 有效控制高磷血症是防治CKD-MBD的关键之一。在CKD G3a～G5D期的患者中，KDIGO关于慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）临床实践指南建议进行低磷饮食和/ 或配合其他治疗。透析患者高磷血症需综合手段治疗， 以低磷饮食(diet)、有效透析(dialysis)及合理使用磷结合剂(durg)相结合的“3D ”原则是治疗高磷血症的主要方法。

血磷综合管理之“3D ”原则：

（1）有效透析(dialysis)

磷虽是水溶性的小分子毒素，但是，由于磷的亲水性特点，磷表面被水分子覆盖，从而增加了有效的分子量；磷分布在细胞内间隙，通过缓慢的细胞内外溶质转运，分布容积等同于总体重水；并且相对于尿素，磷并不能自由扩散通过细胞膜，血液循环中的磷也大约有 5%以钠、钙及镁盐的组分存在。所有这些因素均表明，腹透对于血磷的清除不同于尿素和其他一些小分子毒素，而更接近于那些中分子毒素，腹膜对磷的 清除是弥散与对流的总清除结果。

由于腹膜对磷的清除呈时间依赖性，持续的腹透模式(如 CAPD和CCPD)比间断治疗(如夜间间歇腹膜透析NIPD)对磷的清除效果更好。

透析剂量也可以影响磷的清除。经CAPD治疗(4x2L)的成人每周平均磷清除量约为70mmol(2170mg)，而将CAPD治疗增加剂量时(4x3L)，每周磷清除量可 提高为105mmol(3250mg)。所以患者应该严格遵守透析处方，按时、足量完成每一次腹透换 液， 以确保磷得到充分的清除。

（2）合理使用磷结合剂(durg)

磷普遍存在于食物中，当食物被摄入时，在胃部或肠道食物中的磷被释放出来，在小肠会被人体吸收进入血液。磷结合剂像磁铁一样在胃肠道将磷吸附住，再经粪便排出体外，从而减少人 体对磷的吸收，起到降低血磷的目的。磷结合剂发挥作用的时机依药物种类及胃肠道pH值不同而各异。

磷结合剂在控制高磷血症中起到至关重要的作用。临床上经常使用的磷结合剂包括含铝和含钙的磷结合剂。含铝的磷结合剂能有效、短期迅速降磷，但会造成铝中毒：贫血、骨病 、中枢神经系统损害，所以仅作短期治疗。

临床上常用的含钙磷结合剂有碳酸钙、醋酸钙两种，均能有效降磷并有良好的肠道耐受性。长期服用有导致体内钙浓度升高、增加血管钙化、抑制PTH的风险，使用受限制。国内 外权威指南建议：持续或反复发作的高钙血症患者、动脉钙化患者、 甲状旁腺激素(PTH)水 平持续过低患者、无动力性骨病患者应限制使用含钙磷结合剂。

树脂类磷结合剂（司维拉姆）是一种不含钙铝的磷结合剂，能够有效改善CKD—MBD各项 指标，并减少钙摄入的剂量。其磷结合力较弱，通常需要大剂量才能发挥降磷作用，药片负 荷较高。司维拉姆是一种大分子物质，不会被胃肠道吸收，最常见的不良反应为便秘，因此 对便秘患者应慎用。

碳酸镧是一种新型的非铝非钙的磷结合剂，在体内与磷有高度的亲和力，降磷效果显著 、快速。经口服，与饮食中的磷结合成不可溶的复合物，并通过胃肠道排出。不受胃肠道pH 值影响，能在整个胃肠道发挥降磷作用。常见的不良反应为胃肠道反应（如恶心呕吐），多次服用后不良反应可显著减少。咀嚼片，不必以水冲服，随餐或餐后立即服用，切勿空腹服药，每次服用剂量为每日剂量除以用餐次数，充分嚼碎；牙齿功能不好者，可事先碾碎。

（3）低磷饮食(diet)

研究发现，尿毒症患者血中磷的水平是影响其血管钙化的重要关键因素之一。如果把血磷浓度控制在小于1.45 mmol/L的正常范围内，就能预防血管钙化的发生，减轻血管钙化的严重程度。虽然透析可以清除一部分体内的磷，各种降磷药物也可以减少胃肠道对磷的吸收 , 但是这些手段清除磷的效果较为有限，如果患者不注意饮食控制磷的摄入，即便正规透析同时服用大量药物，血中磷的水平还是会显著增高，从而加重患者血管钙化的风险。

磷是蛋白质的重要组成部分，透析患者为了避免出现营养不良，通常需要摄入较多的蛋白质，很难保证不会摄入过量的磷。作为患者，此时就会感到困惑：我又要高蛋白饮食，又不能血磷高，那我该怎么吃呢？其实，只要充分了解不同食物及烹饪方法对磷的含量及吸收的影响，选择正确的食物和烹饪手段，结合透析和药物治疗，就能做到既吃得好、保证营养 , 又不会引起血磷增高。

日常摄入的食物中有不同来源的磷，既有蛋白质中的天然有机磷，也有食品加工过程中 添加的无机磷，如各种防腐剂等。动物来源的天然有机磷， 胃肠道可吸收40%~60%；植物来源的天然有机磷吸收的就更少，只有20%~50%。防腐剂等食品添加剂中的无机磷不仅不会增 =加营养，而且几乎100%都能被胃肠道吸收。研究发现，未加工的肉制品与人工加工的肉制品相比，其磷的含量相差超过60%。含有磷酸盐添加剂与不含有添加剂的食品相比，其磷的含量高出近70%。人体摄入加工食品后，吸收的磷是食用天然食品的2~3倍。因此，尿毒症透析患者尽量不要食用含磷添加剂的加工食品，包括各种预制或即食的快餐和方便食品、酱汁、 饮料、各种烘焙食品，尤其是可以长时间保存，以及各种腌制或重组的加工肉类等。学会阅 读食品成分表，也能帮助患者减少磷摄入。

除了提防食物添加剂外， 日常饮食中控制磷摄入，还需考虑食物中磷/蛋白比值和食物 的烹方法。不同食物磷的含量差别很大。在选择食物时要参考食物的磷/蛋白比值，尿毒症透析患者要尽可能地多吃同等量蛋白质中磷含量较低的食品，也就是磷/蛋白比值低的食品,如鸡蛋白、海参、老豆腐、猪蹄等，这些食物每1克蛋白质中磷的含量不到5毫克 ( 磷/蛋白<5）。同时，患者要尽量少吃食品中蛋白质含量不高，而磷含量特别高的食物，比如乳制品（牛奶和酸奶）、石榴、香瓜、芦柑等食品。这些食品的磷/蛋白比值可以高达30~50 。目前很多食物成分表中都有这些参数，在选择食物时要注意借鉴参考。除了食物成分本身的差异，不同的烹饪方法也会影响磷的含量。研究发现，随着水煮时间的延长，牛肉和鸡肉中的磷/蛋白比会降低，而肉汤中的磷含量会增高。这意味着水煮可以降低食物中磷含量且有效保留蛋白质，但会使汤中含有大量的磷。因此，患者要养成吃肉不喝汤的习惯，有助于血磷的控制。

矿物质骨代谢紊乱（MBD）是慢性肾脏病（CKD）患者的常见并发症，高磷血症是CKD患 者矿物质代谢异常的中心环节，有效控制高磷血症是防治CKD-MBD的关键之一。腹透患者可 以通过减少饮食磷摄人、充分的透析清除以及服用磷结合剂控制血磷水平，来预防和延缓血 管钙化，对改善预后、延长生命具有重要的意义。

复旦大学附属华山医院肾病科  袁立

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