▲胡世平，医学博士，主任医师，国家二级教授，博士生导师，博士后导师，广东省名中医，全国基层名老中医师承项目指导老师，从事临床与科研工作近40 年，擅治肝胆脾胃及内科杂病，主张“燮理阴阳为纲，扶阳为本”学术思想，提出脾胃病“中焦瘀堵”学说，基于“虚-毒-瘀”理论模式治疗慢性肝病，创肝病临证“三步曲”、“治肝五法”等学术理论。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

刘某，女，时年73岁，于2020年5月11日初诊。

【发病过程】

患者左下肢内踝反复溃烂2年，来院就诊。

【首诊证候】

症见：患者左下肢内踝上环形破溃、渗液，色红、水肿、隐痛，大便不成形，日2-3行，小便调，纳眠可。

查体：舌暗红，苔白腻，脉弦数。

既往史：高血压病4年余，平素口服缬沙坦、氨氯地平80mg，QD；糖尿病3年，平素口服阿卡波糖50mg，tid；甲减5年，平素服左甲状腺素钠 50ug，QD。

【辨证论治】

西医诊断：左下肢静脉瘀滞性溃疡。

中医诊断：臁疮（湿热下注，瘀毒凝滞）。

治法：清利湿热，活血解毒。

处方：予黄柏15g，苍术15g，当归15g，金银花15g，牛膝15g，大黄10g，土茯苓30g，滑石20g（包煎），泽泻15g，北柴胡10g，连翘15g，防己20g。

共14剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

【随诊过程】

二诊：2022年05月25日

患者服药后左下肢破溃处色变暗，渗液、水肿减轻，仍有疼痛感，破溃范围未见明显变化，近1周纳眠可，大便日2-3行，不成形，小便可。舌暗红，苔白腻，脉弦数。

处方：予赤芍15g，黄柏15g，大黄8g，土茯苓30g，蒲公英15g，当归15g，银花15g，川牛膝15g，川芎15g，桃仁10g，红花10g，甘草5g。

共14剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

三诊：2022年06月08日

患者服药后左下肢破溃明显减轻，溃疡基本愈合，但仍有热痛感，服药后大便次数较前增加，1日5次左右。舌红，苔黄腻，脉弦。

处方：予苍术15g，黄柏15g，川牛膝15g，大黄8g，金银花15g，蒲公英15g，土茯苓20g，赤芍15g，防己20g，泽泻15g，木瓜15g，猪苓15g，甘草5g。

共14剂，每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。

【按语】

臁疮是指发生在小腿下部的慢性溃疡，又称裤口毒、裙边疮。《疡医心得集》载:“臁疮者，生于两臁……乃风热湿毒相聚而成；或因饮食起居，亏损肝脾肾，阴火下流，外邪相抟而致。”本案例基本病机为湿、热、瘀、毒相合，治宜清利湿热，活血解毒。患者既往有消渴（糖尿病）病史，《内经》载：“膏粱之变，足生大疔。”故此为患者臁疮反复发作的主要原因。患者若不积极治疗，有发展为糖尿病足风险，病程缠绵难以愈合，属疑难病。

初诊时色红、水肿，湿热之象著，处以三妙散合四妙勇安汤、复元活血汤、顾步汤加减化裁，兼有下肢水肿故兼加滑石、泽泻、防己利水之品；考虑患者反复发作，兼少阳之证，大便不成形乃湿热所致，取复元活血汤方意，以柴胡配大黄，一升一降，有助活血祛瘀生新，组方精炼周全。二诊患者疼痛明显，皮损颜色变暗，以血瘀明显，在原方基础上加川芎、桃仁、红花等，以加强活血化瘀之力，“血不利则为水，活血则水消”，故活血与利水同施。同时予芍药甘草汤，养血敛阴，柔筋止痛。   患者三诊大便次数增加，考虑水湿内盛，加猪苓、木瓜，养阴利水，化湿和胃。

缕析思考：

1、本病案是中医同病异治、辨证论治基本原则的真实体现；2、皮肤病的辨证，不仅要考虑四诊，还要考虑局部皮损的情况，这也是中医外科局部辨证的精髓；3、顾步汤出自清《外科真诠》，方中川牛膝尤为关键，引血下行，非牛膝不能引诸药效直达下肢病灶以最大程度上改善下肢血供及臁疮愈合，在本病案的治疗中起到点睛作用；4、土茯苓配大黄为治疗湿热毒疮的经典药对。柴胡配大黄，一升一降，一气周流循环，有助病情恢复；5、整个治疗过程中精准把握化湿、活血的处方比重，在臁疮治疗过程动态调整把握至关重要。

（本案编写：胡世平名医工作室）

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

【来源：北京中医药大学深圳医院（龙岗），医学指导：胡世平 主任医师】