引    言

　　哮喘是一种常见的慢性呼吸系统疾病，其中重度哮喘可引发持续症状，极大影响生活质量。近年来，国内外权威指南对重度哮喘的定义不断变革，诊疗方式推陈出新，生物制剂的发展更是为重度哮喘患者带来曙光。本文综述中外重度哮喘的定义变迁、临床特征、诊疗发展和机遇挑战，以飨读者。

　　重度哮喘：临床特征与治疗反应结合的新定义

　　1995年全球哮喘防治创议(GINA)基于哮喘患者的临床特征，首次提出哮喘严重性的概念，其根据患者临床特征进行分类，并未考虑治疗反应［1］。2014年，ERS和美国胸科学会(ATS)的联合声明将重度哮喘包含于难治性哮喘中，即为需要高剂量吸入皮质类固醇(ICS)和第二种药物控制的哮喘［3］。2020年开始，GINA对于重度哮喘的定义发生了一系列变革：GINA 2020将重度哮喘定义为第4～5级治疗患者，或需要高剂量ICS者［4-5］；GINA2021将这一定义简化为依从性好且吸入技术正确，经高剂量 ICS/长效β2受体激动剂(LABA)治疗仍未控制，或需要高剂量ICS/LABA治疗才能维持控制者［2］；GINA2023将重度哮喘定义为难治性哮喘中的一部分，是指即使接受最大剂量规范药物治疗，并且去除其他相关因素后哮喘症状仍无法控制，或仍有急性发作；或药物减量时即再次恶化的哮喘患者；这一定义下的重度哮喘占哮喘患者的3.7%［5］(图1)。

　　图1 GINA重度哮喘定义的变迁

　　ICS：皮质类固醇；LABA：长效β2受体激动剂

　　大多数重度患者未得到有效控制，生活质量受损，社会经济学负担重

　　全球来看，重度哮喘控制不容乐观，超过70%的重度哮喘未被有效控制［8］。我国重度哮喘患者负担更为沉重：成人重度哮喘患者的比例为3.4%～8.3%，人数可达204万～498万［7］；患者群体可能进一步增长(图2)。

　　图2 国内外重度哮喘控制的关键数据对比

　　与非重度哮喘患者相比，重度哮喘患者有以下特征：

　　1. 哮喘控制水平更差

　　急性发作更为普遍相比轻-中度哮喘患者，未控制的重度哮喘患者急性发作风险增高3倍(每年发作率2.7% vs. 0.5%)；急性发作更为普遍［9］。C-BIOPRED研究显示，重度哮喘患者即使在给予更高级别治疗情况下，过去1年内急性发作次数仍显著高于轻-中度哮喘患者［7］；SABINA中国研究表明，中重度哮喘患者尽管大部分接受ICS/LABA治疗，但仍有30%以上患者过去1年内急性发作≥1次，且有40%左右的患者未得到良好控制［10］。

　　2. 肺功能下降更为显著、远期结果更差

　　重度哮喘患者支气管激发试验(BPT) 用力呼气流量(FEF)25%～75%更低［11］，第1秒用力呼气容积(FEV1)/ 用力肺活量(FVC) (%)下降更为明显［12］，出现不可逆性气流受限(FEV1/FVC<0.7)比例更高［13］。

　　3. 生活质量更差、疾病带来的心理负担更重

　　重度哮喘患者的症状、病情恶化和药物副作用负担沉重；重度哮喘经常会影响家庭生活、社交和工作，限制职业选择，并影响情绪及心理健康，甚至导致早年死亡的发生［7］。

　　4. 重度哮喘患者的护理

　　保健费用和间接费用较高，重度哮喘患者的急性发作将大大增加医疗负担和公共卫生资源消耗［9,14］。

　　据统计，重度哮喘患者急诊就医频率和住院频率分别为轻-中度哮喘的15倍和20倍［15］。重度哮喘直接医疗费用可占哮喘总体治疗费用的50％［16］。

　　重度哮喘的机遇与挑战

　　随着医疗水平及公共卫生管理水平的提升，我国重度哮喘患者的治疗及长期控制水平获得了大幅提高。近年来生物制剂的发展更是给重度哮喘管理带来质的变化。真实世界研究显示生物制剂治疗重度哮喘可实现临床缓解［17］。重度哮喘患者通过联合生物制剂治疗可获得更精准的靶向治疗和更好的疾病控制，减少吸入性糖皮质激素类药物(OCS)的治疗及副作用，进一步改善生活质量［18］。

　　重度哮喘的临床诊疗面临重大的机遇与挑战。未来，制定更符合我国国情的诊断标准，进一步优化用药方案，提高患者依从性和耐受性，结合生物标志物优选治疗靶点，发展个体化诊疗是临床医生面临的重要问题。

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