同行来信之二----尘肺病诊断结论如何书写

今天讨论第2个同行来信问题。尘肺病的诊断结论该如何书写？更准确说，临床诊断为尘肺病，但可排除接尘职业史（如劳动者否认粉尘危害接触史），职业病诊断结论应如何书写？

问：劳动者可排除粉尘危害接触史，临床诊断“矽肺贰期”，我院在《职业病诊断证明书》“诊断结论”栏填写了“矽肺贰期”。劳动者对工伤部门不予认定工伤决定不服，诉至法院。法院审理后认为我院职业病诊断结论存在问题，认为没有按照《职业病诊断文书书写规范》（GBZ/T 267-2015）明确表述为“无职业病”，要求重新提交按照规范书写的《职业病诊断证明书》。应如何处理？

答：与法院和人社部门沟通，提供不同的书写方案供法院选择，并按法院最终确定的方案书写。书写方案：1.无尘肺，矽肺贰期；2.无职业病，矽肺贰期；3.不能诊断为职业性尘肺病，矽肺贰期。

但在日常工作中，建议按照“方案3”书写。这里附加说明的是，书写只是基于利弊选择，而不是合法性选择。

分析：不能诊断为职业性尘肺病的《职业病诊断书》诊断结论书写，在2013年之前不是问题，但现在真是问题。2013年前，原《职业病目录》中，“尘肺病”本身就是尘肺病。但在2013年11月新颁布的《职业病分类和目录》（国卫疾控发〔2013〕48号）中，原职业病目录“尘肺病”变成了“职业性尘肺病”，“尘肺病”就不再是职业病，不能诊断为职业性尘肺病该如何表述也就成了问题。

不过，依我理解，法院提出的书写要求也不严谨。对不能诊断为职业病的，推荐性标准《职业病诊断文书书写规范》（GBZ/T 267-2015，2015-12-11发布）规定表述为“无职业病”，而强制性标准《职业性尘肺病的诊断》（GBZ 70-2015，2015-12-15发布）则规定应表述为“无尘肺”。但强制标准优于推荐性标准，新法优于旧法，特殊法优于普通法，所以，本病例依法应当书写为“无尘肺”。

问题是，该劳动者临床诊断明明是“矽肺贰期”，若职业病诊断结论将其表述为“无尘肺”，劳动者去开胸验肺，媒体稍作炒作，诊断机构能有解释的机会？若假设将其书写为“无尘肺，矽肺贰期”，这表述既无又有，社会会不会更觉得不可思议？所以，权衡利弊，避免被媒体曝光炒作有口难辩，宁可违反标准规定，也不触犯舆情禁忌，我的理解是将其书写为“不能诊断为职业性尘肺病，矽肺贰期”为宜。不过，法院已经提出了，那就按法院的要求表述好了。

至于后缀还写上“矽肺贰期”，是因为《职业病诊断与鉴定管理办法》第二十八条规定，“...对于作出无职业病诊断结论的病人，可依据病人的临床表现以及辅助检查结果，作出疾病的诊断...”

只是这样一来，可能又将产生新的问题，申请职业病鉴定时效问题？比如《行政复议法》第十一条第一项有规定，“对行政机关作出的行政处罚决定不服”可以申请行政复议”，第二十条规定，“公民、法人或者其他组织认为行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道或者应当知道该行政行为之日起六十日内提出行政复议申请”，因为之前“尘肺病”即为职业病，当事人可以提出其时对《职业病诊断证明书》的意思表示产生了误解，而且这还是因为文书表述不规范所造成。所以，参照这些规定，当事人认为其申请职业病鉴定的时效应当从文书更正后起算。你有什么辩驳的理由？

当然，若是劳动者已经经历了职业病鉴定程序，这在事实也证明他不存在对结论的误解，重新申请鉴定的问题倒不用担心。但若是已经走完鉴定程序情形，原有的《职业病诊断证明书》已经被《职业病鉴定书》所代替，即既未曾生效也不再具备法律效力，需要更改应当也只是《职业病鉴定书》，而不是《职业病诊断证明书》。

世间安得两全法，不负如来不负卿。的确是这样，满足法律标准要求了，容易惹来舆情，有口难辩；写上“不能诊断为职业性尘肺病，矽肺贰期”，意思表达清晰了，但又不符合标准要求。但也不是真的没有双全法，那就改标准吧。

不过问题最终根源依然是，临床尘肺病怎么理解的问题？我倒宁愿相信，尘肺病基本上均为职业性，也可以说都是为社会主义经济建设付出劳动而造成，都应由社会来承担责任。出现没有职业史的尘肺病现象，只是因为劳动者原有的用人单位已经破产或解散，劳动者担心无法确定劳动关系，担心即便诊断上职业病，也无法解决工伤赔偿问题。

其实，对用人单位解散、破产相关劳动关系认定问题，《劳动人事争议仲裁办案规则》(2017)第六条有规定，“发生争议的用人单位未办理营业执照、被吊销营业执照、营业执照到期继续经营、被责令关闭、被撤销以及用人单位解散、歇业，不能承担相关责任的，应当将用人单位和其出资人、开办单位或者主管部门作为共同当事人。”对于工伤补偿问题，也可以循《社会保险基金先行支付暂行办法》予以解决。制度还是完善的。作为职业病诊断医生及诊断办工作人员，我们应当处理的是，对于符合临床诊断，能够确认的职业接触史暂时又不支持的，应尽量向劳动者析明利害关系，力劝劳动者往前延伸追溯用人单位以确认接尘职业史，尽量协助把劳动者诊断为职业性尘肺病。

当然，也有一些靠打散工或者个体作坊最终罹患尘肺病者，或者因其它原因导致现实中真的无法确认责任主体的的确存在。而无论如何，绝大多数的尘肺病均为职业原因所造成，这与其它职业病不同，因此国家若能成立专门的尘肺病救治专项基金，破除工伤保险基金分省统筹弊端，用以保证患病的劳动者能得到赔付，这样也就能解决所有尘肺者患者的保障问题，劳动者与诊断机构可能也就不再会对此问题纠缠不清了。