关注可能引发临床危重结局的因素

　　纵膈气肿可作为急性哮喘的并发症出现，或单独发生或与气胸同时发生。对于所有表现出非典型特征、显著的氧气需求或未能迅速响应常规治疗的病例，都应保持高度警惕。虽然大多数病例的临床过程良性，但有可能发生急性呼吸衰竭。

　　纵隔气肿

　　这是一种罕见的情况，特征是纵隔内存在空气。其发生机制可通过Macklin效应解释，即肺泡边缘的钝性破裂导致游离空气沿着支气管周围的血管鞘向肺门传播，并在纵隔内向近端扩展。当空气继续播散至颈部、胸膜腔和腹部时，分别可能伴有皮下气肿、气胸或气腹。

　　病例陈述

　　一名19岁女性因呼吸困难1天、喘息和短效β激动剂使用增加急诊。检查时，她处于急性呼吸窘迫状态，难以连贯地说完整句。她心率过速，缺氧，需要通过鼻导管吸入2L氧气。在听诊时，她的胸部可闻及双侧弥漫性呼气性喘息和左侧肋间捻发音。影像学评估最初采用胸部X线，随后进行了计算机断层扫描（CT）（分别见图1和图2）。

　　图1  胸部X线摄片显示广泛性纵隔气肿、心包积气和左侧底部的不透明影

　　图2  计算机断层扫描肺血管造影（CTPA）

　　主要在上部和前部纵隔区域观察到游离空气，且进一步在后纵隔下方观察到游离空气。舌叶内侧区域，靠近心膈角软组织处，出现轻微的大泡性改变。

　　根据医院急性哮喘管理方案，患者接受了雾化支气管扩张剂、静脉注射氢化可的松和抗生素治疗。她的纵隔气肿经过保守治疗，氧气需求逐渐减少。在住院第4天临床康复后出院，并安排了随访计划。

　　纵隔气肿发生的诱发、易感和危险因素

　　据报道Valsalva动作，如咳嗽、呕吐或剧烈运动为诱发纵隔气肿的因素，但通常只有存在易感条件时才会发生。这些条件包括间质性肺疾病和阻塞性肺疾病，其中哮喘被认为是儿科人群中最常见的危险因素。纵隔气肿也可能由于食管漏液或破裂而发生，因此对于表现出非典型特征的病例，应排除继发原因。

　　在严重的哮喘急性发作中，较小气道的阻塞导致远端气腔过度扩张，最终导致肺泡破裂，空气由于压力梯度而逸出到管外空间。成人急性哮喘的发生率少见文献报道，有可能被低估了。一项研究发现，11%的急性哮喘发作患者在住院期间被诊断出纵隔气肿。其经典的临床三联征包括急性胸痛（通常为胸膜炎性质）、呼吸困难和皮下气肿。Hamman征经常被描述为与心跳同步的嘎嘣声或沙沙声，最佳听诊位置在左侧卧位。

　　纵隔气肿的诊断金标准

　　胸部X线摄片在约90%的病例中可确立诊断，显示纵隔内横贯的线性透亮区，突出显示多种特征性结构图案（见图1）。这些征象可能微妙且容易被忽略。高达10%的病例可能并发气胸。胸部CT被认为是诊断的金标准，因为它能更准确地识别纵隔空气的范围以及识别相关疾病，如肺实质异常。对比增强CT在排除诸如食管破裂等继发原因方面具有额外的价值。

　　纵隔气肿的疗效取决于潜在病因

　　纵隔气肿通常是良性的，临床过程良好。临床后果通常由潜在病因决定，例如伴有纵隔炎的食管破裂。纵隔气肿的管理通常是保守的，针对潜在病因。更具侵入性的干预，如针吸或手术减压，仅保留用于因纵隔结构压迫引起的血液动力学或呼吸功能受损的危及生命的病例。这些张力性纵隔气肿病例几乎仅见于机械插管和通气的患者。

　　结合本文例证，患者于急性发作治疗后，开始定期吸入糖皮质类固醇以优化哮喘治疗。当病情不复杂时，无需进一步的特定随访，本病患出院后保持良好状态。

　　参考文献

　　Gleeson M, McEnery T, and Gaine S. Pneumomediastinum complicating acute asthma. QJM: An International Journal of Medicine  2024；117(3)：229–230 DOI: 10.1093/qjmed/hcad263

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