如果你是心理工作者,遇到以下情况,你会怎么做?
个案1:
大学生经常旷课,近期根本不去上课,躺在宿舍玩手机,基本不梳洗,不出宿舍门,靠外卖给餐。辅导员来过,那学生只说读书没有意思。老师与他谈了他目前的旷课和宿舍卫生情况等等。他很有礼貌听着也不怎么说话。
他会自杀吗?应该怎么沟通?
个案2:
一个女学生因为她的男朋友抛弃了她而准备自杀。实际上,咨询师从这女生的诉说中得知,那男生根本就没有表示过喜欢她。可是执着的女生紧抓不放,甚至要赌上自己的性命。咨询师听了女孩的故事后,以自己过来人的想法劝说来访者不应该去爱那种男孩,更犯不着为他去死。这种区区小事,值得那么伤心吗?
这么处理合适吗?那么应该怎么沟通?
个案3 :
她一直微笑,与朋友一起参加各种活动,成绩优良,家庭环境舒适,父母很关爱。有同学发现她在网上写了一些有关死亡和告别人世的文章。
她会自杀吗?
在这三个案例,大家觉得哪一个案主会有自杀风险,你通过什么蛛丝马迹识别到这些端倪的呢?大家可以带着疑问去继续看后面的内容,我们进行一场脑力风暴。
在评估自杀前我们需要先了解一下自杀现状以及自杀行为代表什么。
从WHO发布的全球自杀调查Suicide worldwide in 2019中看到(对数据不感兴趣可以直接拉下来看结论,跳到自杀概念进入实操正篇)
自杀现状
2019年,全球年龄标准化自杀率为每10万人9.0人。不同国家的死亡率不同,从每10万人自杀人数少于2人到每10万人超过80人(图1)。其他的数据中男性是女性的2.3倍。高收入国家的这一比例略高于3,而中低收入国家中,低收入国家2.9;中低收入国家1.8;中上地区国家:2.6。
而在全球范围内,大多数自杀死亡发生在低收入和中等收入国家(77%),世界上大多数人口生活在这些国家(上图)。全球超过一半的自杀事件(58%)曾发生过 在50岁之前。大多数自杀死亡的青少年(88%)来自中低收入国家。
看到上图,自杀是15-29岁青少年男女的第四大死亡原因,仅次于道路伤害、结核病和人际暴力。
上图数据指出东南亚自杀率是比全球数据高,但低于非洲以及欧洲
总的来说,自杀无论在何种发展水平国家都广泛存在着,男性自杀人数是女性的3倍,值得注意的是,自杀是15–29岁人员中的第二大主要死因。
自杀的概念
自杀是生物、遗传、心理、社会、文化以及环境等众多因素相互作用的结果。自杀行为在特定的环境、特定的文化背景下会变得更为普遍。
需要关注的是,青少年自杀的另外一个风险因素是,他们喜欢的公众人物或身边所熟知的人自杀会对他们产生诱导效应,而且年轻人当中还存在着集体自杀现象。—— WHO
而且生物界也有很多动物会出现自杀以及集体自杀的行为,关于自杀行为,引发多学科共同讨论。
其中有很多人会有以下疑问:
无差别询问来访者是否想自杀会不会把自杀的念头植入对方脑海!
询问自杀想法会不会加重当事人的自杀的风险!
询问自杀的想法会不会激怒来访者?
询问关于自杀的想法是没有意义的……如果有人要这么做,他们不会告诉你的。
那些威胁自杀的人不会真这么做,他们只是在寻求关注。
事实上
一般小孩长大到5-7岁,就已经知道自杀是什么,我们无法植入对方已经有的概念
密集询问被试是否想自杀,大多被试自杀想法反降低,极少数短暂增加后恢复。自杀想法加重并不是停止评估的理由,抽血、胃镜等医疗检测也会疼,但相较检测所获取的信息,潜在的负面影响是值得的
在咨询中,愤怒是需要被探索、见证的,而不是像毒药一样被回避。一段安全的关系是可以承载愤怒的。
由于自杀是社会语境的禁区,咨询师不主动问,很少有人愿意主动提起,咨询师的询问是在明确表达对这个话题的接纳和允许。
如果一个人真的到了需要通过威胁自杀来寻求关注,身边的支持系统应该很薄弱,这是一个需要特别关注和工作的临床信号。
我们看看一些前辈对自杀的释义。
#自杀并不是想要结束生命,而是为了终止痛苦。
#自杀不是选择,当痛苦超出个体应对痛苦的资源时,它便会发生。
Suicide is not chosen; it happens when pain exceeds resources for coping with pain.-David L. Conroy
自杀干预《三A模式》
Ask询问/Assess评估/Act行动
一、直接询问
了解是否有自杀征兆:情绪改变,行为异常,厌世语言表达,放弃个人物品,药物滥用,过去自杀企图等 。
●总是表达想死或是想结束生命等类似内容
● 总是表达感觉很空虚、自觉无能、没有活下去的理由类似的话
● 为自杀制定计划或选择自杀的方式(如上网搜索、农药或买枪)
● 自觉内疚和羞愧
● 总是谈及自己有一种被束缚住的感觉,却没有解决方法
● 感到难以忍受的痛苦(情绪上或身体的疼痛)
● 感觉自己是别人的累赘
● 饮酒、过量用药行为频繁
● 表现出焦虑、易激惹
● 对家人,朋友有退缩回避行为
● 饮食和睡眠习惯改变
● 易怒或总有报复他人的想法
● 冒险做一些危及生命的活动(如车速极快)
● 经常谈论或思考死亡
● 表现出心境的剧烈起伏,从悲伤突然地转变为平静或兴奋
● 对重要财物失去兴趣(如捐赠、放弃重大财物)
● 莫名地向朋友家人告别
● 将事情安排井井有条,订立遗嘱
二、评估
1、精神状况评估:
A:专业性评估:抑郁,焦虑,精神分裂,人格障碍等;
B:经验性评估:个体的纵向与横向评估;
在大量有关自杀的学术研究中,一致性的有关自杀风险的最强有力的预测因素是“自杀未遂史”(a prior suicide attempt is the single most important predictor of death by suicide in the general population),在自杀未遂的许多年里,自杀风险持续上升
划重点,如果来访是有近半年过自杀未遂史,无论目前是否有自杀计划,那都有极高的自杀风险,如果是遇到双相的来访者,请转介给专业医疗机构,因为双相的患者还存在着冲动自杀的行为,较难预测。
2、自杀危险度评估 (4P 模式)
Pain: 痛苦/Plan: 计划/Previous History: 既往史/Pluses: 特殊情况
这4P很好记
Pain 痛 苦
1、这个人受到多大的伤害?
1(一点儿) ————— 10(严重伤害)
2、这痛苦能容忍吗?
1(一点儿) —————10(完全不能容忍)
3、这痛苦与其它的痛苦不同吗?
4、这人具这种感受有多久了?
5、他以前是否有这种感受?
6、假如是,那他以前是如何应付的?
Plan 计 划
1、是否定下了日期?
2、是否是什么特殊的日子?(如周年纪念日)
3、计划的具体内容是什么?
4、这是致命的吗?
5、是否真有可能达到这个目的和实施这个计划?
Previous History 既 往 史
1、既往的自杀企图
2、亲人的逝世
3、疾 病
4、婚姻关系的破裂
5、身体和心理上的创伤
6、性侵犯
Pluses 特 殊 情 况
1、支持
2、希望与梦想
3、活下去的理由
具体给大家举个案例来看看如何在对话中进行4P操作:
咨询师:你是否有结束生命的念头
来访者:老师,其实我最近一直想结束生命,有一段时间了
咨询师:多久了?
来访者:记不得了我真的很痛苦,一闲下来就会胡思乱想
咨询师:听起来你脑海会有一些想法让你感到很痛苦,如果这个痛苦0分是一点都没有,10分是满分,你会打几分呢?
来访者:10分
咨询师:以前有过这种感受吗?
来访者:这几个星期都会
咨询师:这几个星期你都是怎么调节下来的?
来访者:只能硬扛着
咨询师:我不知道对于自杀你是否有一些计划
来访者:我其实买了一些药
咨询师:什么药?
来访者:前段时间存下来医院开的药
咨询师:有多少呢
来访者:不清楚,有这么一把(用手比划)足够多了
咨询师:计划什么时候结束生命吗?
来访者:我打算在4月1日结束自己
咨询师:有什么特别含义吗?
来访者:我其实喜欢男生,我能够和张国荣共鸣
咨询师:你似乎为4月1日的自杀做了很多准备,听起来死亡对于你来说很重要,我很好奇,死亡以后对于你来说会意味什么?
来访者:意味着我死了,就不用再想这么多
咨询师:还有么
来访者:也意味着我不用再担心爸妈的担心
咨询师:还有么
来访者:也意味着我再也不用想别人对我的看法,不用面对别人对我造的谣
咨询师:听起来,你正面临着对爸妈的担心,他人对于你的看法,甚至一些谣言,或许你做了很多努力去调节,但没能得到你想要的解决方法,最后才选择用死亡这一条方法?
来访者:是的
咨询师:一个人要面对这些情况不容易,关于这些话题你愿意多一个人陪你再重新探索吗?
来访者:或许可以试试
咨询师:好的,我们关于...需要告诉...需要签署...
记注做好3个保险
保险1:第一次接触就收集来访身份证、紧急联系人信息!
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保险3:绝不单打独斗,定和同行、督导讨论!
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