如果你是心理工作者，遇到以下情况，你会怎么做？

个案1：

大学生经常旷课，近期根本不去上课，躺在宿舍玩手机，基本不梳洗，不出宿舍门，靠外卖给餐。辅导员来过，那学生只说读书没有意思。老师与他谈了他目前的旷课和宿舍卫生情况等等。他很有礼貌听着也不怎么说话。

他会自杀吗？应该怎么沟通？

个案2：

一个女学生因为她的男朋友抛弃了她而准备自杀。实际上，咨询师从这女生的诉说中得知，那男生根本就没有表示过喜欢她。可是执着的女生紧抓不放，甚至要赌上自己的性命。咨询师听了女孩的故事后，以自己过来人的想法劝说来访者不应该去爱那种男孩，更犯不着为他去死。这种区区小事，值得那么伤心吗？

这么处理合适吗？那么应该怎么沟通？

个案3 ：

她一直微笑，与朋友一起参加各种活动，成绩优良，家庭环境舒适，父母很关爱。有同学发现她在网上写了一些有关死亡和告别人世的文章。

她会自杀吗？

在这三个案例，大家觉得哪一个案主会有自杀风险，你通过什么蛛丝马迹识别到这些端倪的呢？大家可以带着疑问去继续看后面的内容，我们进行一场脑力风暴。

在评估自杀前我们需要先了解一下自杀现状以及自杀行为代表什么。

从WHO发布的全球自杀调查Suicide worldwide in 2019中看到（对数据不感兴趣可以直接拉下来看结论，跳到自杀概念进入实操正篇）

自杀现状

2019年，全球年龄标准化自杀率为每10万人9.0人。不同国家的死亡率不同，从每10万人自杀人数少于2人到每10万人超过80人（图1）。其他的数据中男性是女性的2.3倍。高收入国家的这一比例略高于3，而中低收入国家中，低收入国家2.9；中低收入国家1.8；中上地区国家：2.6。

而在全球范围内，大多数自杀死亡发生在低收入和中等收入国家（77%），世界上大多数人口生活在这些国家（上图）。全球超过一半的自杀事件（58%）曾发生过 在50岁之前。大多数自杀死亡的青少年（88%）来自中低收入国家。

看到上图，自杀是15-29岁青少年男女的第四大死亡原因，仅次于道路伤害、结核病和人际暴力。

上图数据指出东南亚自杀率是比全球数据高，但低于非洲以及欧洲

总的来说，自杀无论在何种发展水平国家都广泛存在着，男性自杀人数是女性的3倍，值得注意的是，自杀是15–29岁人员中的第二大主要死因。

自杀的概念

自杀是生物、遗传、心理、社会、文化以及环境等众多因素相互作用的结果。自杀行为在特定的环境、特定的文化背景下会变得更为普遍。

需要关注的是，青少年自杀的另外一个风险因素是，他们喜欢的公众人物或身边所熟知的人自杀会对他们产生诱导效应，而且年轻人当中还存在着集体自杀现象。—— WHO

而且生物界也有很多动物会出现自杀以及集体自杀的行为，关于自杀行为，引发多学科共同讨论。

其中有很多人会有以下疑问：

1. 无差别询问来访者是否想自杀会不会把自杀的念头植入对方脑海！

2. 询问自杀想法会不会加重当事人的自杀的风险！

3. 询问自杀的想法会不会激怒来访者？

4. 询问关于自杀的想法是没有意义的……如果有人要这么做，他们不会告诉你的。

5. 那些威胁自杀的人不会真这么做，他们只是在寻求关注。

事实上

1. 一般小孩长大到5-7岁，就已经知道自杀是什么，我们无法植入对方已经有的概念

2. 密集询问被试是否想自杀，大多被试自杀想法反降低，极少数短暂增加后恢复。自杀想法加重并不是停止评估的理由，抽血、胃镜等医疗检测也会疼，但相较检测所获取的信息，潜在的负面影响是值得的

3. 在咨询中，愤怒是需要被探索、见证的，而不是像毒药一样被回避。一段安全的关系是可以承载愤怒的。

4. 由于自杀是社会语境的禁区，咨询师不主动问，很少有人愿意主动提起，咨询师的询问是在明确表达对这个话题的接纳和允许。

5. 如果一个人真的到了需要通过威胁自杀来寻求关注，身边的支持系统应该很薄弱，这是一个需要特别关注和工作的临床信号。

我们看看一些前辈对自杀的释义。

#自杀并不是想要结束生命，而是为了终止痛苦。

#自杀不是选择，当痛苦超出个体应对痛苦的资源时，它便会发生。

Suicide is not chosen; it happens when pain exceeds resources for coping with pain.-David L. Conroy

自杀干预《三A模式》

Ask询问/Assess评估/Act行动

一、直接询问

了解是否有自杀征兆：情绪改变，行为异常，厌世语言表达，放弃个人物品，药物滥用，过去自杀企图等 。

●总是表达想死或是想结束生命等类似内容

● 总是表达感觉很空虚、自觉无能、没有活下去的理由类似的话

● 为自杀制定计划或选择自杀的方式（如上网搜索、农药或买枪）

● 自觉内疚和羞愧

● 总是谈及自己有一种被束缚住的感觉，却没有解决方法

● 感到难以忍受的痛苦（情绪上或身体的疼痛）

● 感觉自己是别人的累赘

● 饮酒、过量用药行为频繁

● 表现出焦虑、易激惹

● 对家人，朋友有退缩回避行为

● 饮食和睡眠习惯改变

● 易怒或总有报复他人的想法

● 冒险做一些危及生命的活动（如车速极快）

● 经常谈论或思考死亡

● 表现出心境的剧烈起伏，从悲伤突然地转变为平静或兴奋

● 对重要财物失去兴趣（如捐赠、放弃重大财物）

● 莫名地向朋友家人告别

● 将事情安排井井有条，订立遗嘱

二、评估

1、精神状况评估：

A：专业性评估：抑郁，焦虑，精神分裂，人格障碍等；

     B：经验性评估：个体的纵向与横向评估；

在大量有关自杀的学术研究中，一致性的有关自杀风险的最强有力的预测因素是“自杀未遂史”（a prior suicide attempt is the single most important predictor of death by suicide in the general population），在自杀未遂的许多年里，自杀风险持续上升

划重点，如果来访是有近半年过自杀未遂史，无论目前是否有自杀计划，那都有极高的自杀风险，如果是遇到双相的来访者，请转介给专业医疗机构，因为双相的患者还存在着冲动自杀的行为，较难预测。

2、自杀危险度评估 （4P 模式）

Pain: 痛苦/Plan: 计划/Previous History: 既往史/Pluses: 特殊情况 

这4P很好记

Pain   痛 苦

1、这个人受到多大的伤害？

      1(一点儿) —————  10(严重伤害)

2、这痛苦能容忍吗？

　　1(一点儿) —————10(完全不能容忍)

3、这痛苦与其它的痛苦不同吗？

4、这人具这种感受有多久了？

5、他以前是否有这种感受？

6、假如是，那他以前是如何应付的？ 

Plan  计 划

1、是否定下了日期？

2、是否是什么特殊的日子？(如周年纪念日)

3、计划的具体内容是什么？

4、这是致命的吗？

5、是否真有可能达到这个目的和实施这个计划？

Previous History   既 往 史

1、既往的自杀企图

2、亲人的逝世  

3、疾  病  

4、婚姻关系的破裂 

5、身体和心理上的创伤  

6、性侵犯  

 Pluses 特 殊 情 况 

1、支持  

2、希望与梦想       

3、活下去的理由  

具体给大家举个案例来看看如何在对话中进行4P操作：

咨询师：你是否有结束生命的念头

来访者：老师，其实我最近一直想结束生命，有一段时间了

咨询师：多久了？

来访者：记不得了我真的很痛苦，一闲下来就会胡思乱想

咨询师：听起来你脑海会有一些想法让你感到很痛苦，如果这个痛苦0分是一点都没有，10分是满分，你会打几分呢？

来访者：10分

咨询师：以前有过这种感受吗？

来访者：这几个星期都会

咨询师：这几个星期你都是怎么调节下来的？

来访者：只能硬扛着

咨询师：我不知道对于自杀你是否有一些计划

来访者：我其实买了一些药

咨询师：什么药？

来访者：前段时间存下来医院开的药

咨询师：有多少呢

来访者：不清楚，有这么一把（用手比划）足够多了

咨询师：计划什么时候结束生命吗？

来访者：我打算在4月1日结束自己

咨询师：有什么特别含义吗？

来访者：我其实喜欢男生，我能够和张国荣共鸣

咨询师：你似乎为4月1日的自杀做了很多准备，听起来死亡对于你来说很重要，我很好奇，死亡以后对于你来说会意味什么？

来访者：意味着我死了，就不用再想这么多

咨询师：还有么

来访者：也意味着我不用再担心爸妈的担心

咨询师：还有么

来访者：也意味着我再也不用想别人对我的看法，不用面对别人对我造的谣

咨询师：听起来，你正面临着对爸妈的担心，他人对于你的看法，甚至一些谣言，或许你做了很多努力去调节，但没能得到你想要的解决方法，最后才选择用死亡这一条方法？

来访者：是的

咨询师：一个人要面对这些情况不容易，关于这些话题你愿意多一个人陪你再重新探索吗？

来访者：或许可以试试

咨询师：好的，我们关于...需要告诉...需要签署...

记注做好3个保险

保险1：第一次接触就收集来访身份证、紧急联系人信息！

保险2：当天收工前完成当天危机个案的咨询记录！

保险3：绝不单打独斗，定和同行、督导讨论！