原发性自发性气胸一例

　　近期，《新英格兰医学杂志》发表了一自发性气胸的病例报告，我们来分享该顶刊的病例内容。

　　一、病历资料

　　一位30岁的男性因“突发右侧胸痛和劳累时轻微呼吸困难”急诊就诊。他没有相关疾病史，也从未吸烟或滥用其他物质。无创伤史。体格检查：发热，呼吸频率21次/min，心率93次/min，血压128/80 mmHg，未吸氧时血氧饱和度93%。右侧呼吸音低。余查体无异常。辅助检查：胸部X线摄片显示右侧正常的肺组织和中等量以上气胸；肋骨、肺门和纵隔结构外观正常。急诊医生予布洛芬 (400 mg) 用于止痛，密切监测生命体征。90 min复测生命体征，患者生命体征平稳，胸痛减轻。

　　4 h后复查胸片：气胸未见吸收。此时，患者能够在诊间自由走动，生命体征平稳。他表达了回家的愿望。在过去的几年里，患者与初诊医院的初级保健医生建立了良好的关系，规律定期随访。

　　二、治疗决策

　　想象您是该名病人的首诊医生，必须决定这名30岁男性的急性原发性自发性气胸是否应该行保守治疗然后在出院后48h重新评估病情，还是应该立即行胸腔置管抽气治疗。

　　根据文献，您的经验，已经发布的指南，其他信息等，您最终会做出怎样的决定呢？

　　为了帮助您做出如下临床治疗决策，下文详述该领域两位专家提呈的证据总结。

　　选择1：建议保守治疗，密切随访

　　在本文介绍中已知这名青年男子的原发性自发性气胸 (PSP) 是首次发作。患者症状轻微，活动不受限制。既往病史中未提及任何潜在肺部疾病，也没有迹象表明如果出院他不会回来接受必要的后续治疗。据我们推测，他也没有从事高风险的职业，如航空或潜水等。

　　正如英国胸科学会的指南中所指出的，“无论气胸量大小，都可以考虑对成人的轻微症状或无症状的原发自发性气胸进行保守治疗。”2010年指南中这一建议的循证依据是基于两点：一是在既往的研究与流调中，张力性气胸的发生率极其罕见。二是基于一项回顾性研究，该研究表明大约80%的原发性气胸患者经保守治疗后，不需要进一步干预。最近的一项随机对照试验也为2023年的更新提供了依据，该试验证实了保守治疗的有效性，但仍有一些局限性。具体地说，PSP试验提供的证据表明，保守治疗PSP具有良好的安全性，在气胸的解决方面不逊于介入性治疗。

　　PSP试验是一项开放标签、多中心、随机、对照、非劣效性试验，其中316名患者被分配到干预组或保守治疗组。

　　主要终点是通过胸部X线评估的8周内肺复张。在一项完整病例分析中，保守治疗组94.4%的患者（125例患者中的118例）和干预治疗组98.5%的患者（131例患者中的129例）出现了再膨胀[风险差异-4.1个百分点；95%置信区间 (CI) -8.6-0.5；非劣效性P=0.02（由95%CI的下限定义，落在预先设定的−9个百分点的非劣效性范围内）]。然而，在将缺失数据归入治疗失败的敏感性分析中，-11.0个百分点的风险差异（95% CI -18.4-3.5）超出了预先指定的非劣效性范围。值得注意的是，与干预组相比，保守治疗组发生严重不良事件或气胸复发的风险较低，住院天数较少，手术次数也较少。虽然这项试验的结果与特定人群有关，但插图中的患者符合进入研究的标准。在PSP试验中，85%接受保守治疗的患者在没有干预的情况下成功治愈气胸。

　　这种方法的好处之一是避免了健康成年人住院多天，但即使将这种方法与门诊介入治疗相比较，患者也可能从无创方法中获益。原发性气胸的随机门诊治疗（RAMPP）试验纳入了英国24家医院有症状的原发性气胸成年患者，这些患者被随机分配接受非卧床胸腔内装置植入或接受基于标准指南的介入治疗（抽吸、标准胸管插入或两者兼有）。非卧床队列中的患者在随访开始的30d内，住院时间较短，但不良事件比标准治疗组中的患者多。尽管进行了胸膜介入治疗，但非卧床队列中仍有21%的患者需要额外的手术。低风险患者在没有任何干预的情况下有可能恢复良好，可能会避免这些不良事件和重复手术的需要。

　　事实上，据推测，胸膜腔内介入治疗可能会加剧而不是解决气胸。最近的一项假设表明，尽管置入胸管通过快速放气使肺能够快速再扩张，但同时它们创造了一个负压通道，增加了压力梯度，使得脏胸膜无法愈合，而在保守治疗中发生的缓慢再扩张更能让患者从中获益，因此，在没有高风险职业的情况下，且确认患者有能力返回进行预定的随访或必要时的急诊治疗后，我建议采用门诊非介入性方法进行密切随访。

　　选择2：建议插入胸管

　　自发性气胸传统上分为原发性或继发性，取决于是否存在潜在的结构性肺部疾病。但是，由于成像技术的进步，这种区别受到了挑战。肺气肿样改变已被发现，在以前被认为是正常肺的患者中观察到胸膜孔隙。假设该患者确实无潜在肺部疾病，可归类为PSP。

　　最近的数据显示成人原发性自发性的年龄分布呈双峰型，15 ~ 34岁为早期发病高峰，80岁以后发病率增高。年龄小也可能是复发的重要危险因素，这与性别无关，也与气胸是原发性还是继发性无关。

　　美国胸科医师学会和英国胸科学会先前的指南建议，对于大面积或有症状的PSP，采用针吸或管状胸廓造口术作为一线治疗。最近的两项试验表明，对于临床上病情稳定的PSP患者，保守治疗可能是一种合理的选择。事实上，高达85%的患者可能不需要进一步的干预。

　　然而，有几个需要考虑的注意事项会降低保守治疗的一般适用性。首先，在PSP和RAMPP试验中，患者都是经过高度筛选的(筛选2 637名潜在符合条件的患者，结果PSP试验中纳入316名患者;筛选776名潜在符合条件的患者，结果RAMPP试验中纳入236名患者)。其次，RAMPP试验的门诊组患者使用8-French导管(胸膜通气管，Rocket Medical)进行胸膜引流，尽管可以说这种导管的侵入性比外科24-French胸管小，但直径仅比14-French胸管小2mm。对于保守治疗，患者必须在活动时真正无症状或轻度呼吸困难。患者应得到足够的社会支持和随访，因为距离其住所很方便，并可能避免持续数小时的医院就诊。医生或相关健康从业人员(或两者兼而有之)需要定期对接受门诊治疗的患者进行随访，以确保临床症状得到改善，并在患者病情恶化时进行适当的鉴定分类优选治疗。

　　最近更新的英国胸科学会指南建议，气胸的治疗主要取决于症状的存在，以及与快速缓解症状相比，患者优先选择避免手术。虽然这位患者没有症状，临床情况稳定，但低氧血症和中等量以上气胸的组合表明，最确定的方法是现在就放置小口径(≤14-French)胸管，然后在4h后进行临床和放射学重新评估。如果有改善，可以拔管后回家，以后在肺部诊所随访。

　　我 的 观 点

　　1. 《新英格兰医学杂志》发表的这个年轻、无基础病但有症状的（原发性）自发性气胸病例临床常见。本文并非讲解治疗结局，而是通过大量的临床证据来阐述未来的治疗方案（保守或置管引流），采取发散性思维的方式告诉读者该如何做。通过上述证据得知，年轻、无基础病但有症状的自发性气胸的患者，如果有充分的休息时间，完全可以采取保守的治疗方式来达到临床痊愈；胸腔置管引流则可迅速排出气体，但由于负压通道所致的压力梯度，使得脏胸膜愈合时间延长。

　　2. 本项病例报告并未阐述吸氧对自发性气胸预后的优势。而既往英国胸科学会的气胸指南指出，高流量吸氧可使气胸的吸收速度增加4倍。并且该气胸指南也指出，如果内科治疗（包括保守、一次性穿刺抽气、置管引流、负压引流和内科化学胸膜固定术等）3-5天内无效，可早期行手术干预。

　　3. 继发性自发性气胸的处理需要积极，应该根据既往英国和美国的气胸指南执行。

　　参考文献

　　Smyth R, Shojaee S, Feller-Kopman D. Primary Spontaneous Pneumothorax. N Engl J Med. 2024 Feb 15;390(7):666-668. doi: 10.1056/NEJMclde2311176. PMID: 38354148.

　　本 期 作 者

　　王佳月 住院医师

　　南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）呼吸与危重症医学科 住院医师，硕士研究生

　　吉宁飞 主任医师

　　江苏省人民医院呼吸与危重症医学科博士，副教授，主任医师，硕士生导师

　　南京医科大学第一临床医学院呼吸病系教研室副主任

　　南京医学会呼吸病学分会主任委员

　　黄茂 教授，主任医师

　　博士，博士生导师

　　江苏省人民医院呼吸疾病研究所所长

　　中华医学会呼吸病学分会委员

　　中国医药教育协会慢性气道疾病专委会副主任委员

　　本文仅代表作者个人观点

　　仅供医务人员参考

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