引  言

　　大疱性肺气肿是一种被归类为慢性阻塞性肺疾病（COPD）的病状。它主要是由长期暴露于有害刺激或刺激物（如吸烟）引起的慢性炎症导致的，这种炎症最终破坏肺组织，导致气体充满的空腔——也称为大疱（直径大于1厘米）形成，这些空腔显著扩大了肺泡壁。大疱性肺气肿影响全球约5%的人口。其病因包括遗传、环境或社会因素。其中，α-1抗胰蛋白酶缺乏症（A1AD或AATD），一种主要影响肺和肝的常染色体显性遗传病，以及烟草/烟雾被认为是主要的致病因素。其他较少见的致病因素包括吸入玻璃纤维、吸食可卡因/大麻、患有肉芽肿病，以及像马凡综合征、埃勒斯-丹洛斯综合征这样的结缔组织疾病。环境和职业危害及空气污染物，如尘埃、烟雾和沙尘，也可能促进COPD的发展，但在日常临床实践中这些因素常被忽视。持续的伤害可导致严重的并发症和肺组织损伤，影响肺功能和生理。

　　病 史 简 述

　　本文报道了一例42岁的非吸烟女患，没有过往的医疗史或其他疾病，出现了排痰性咳嗽、疲劳、呼吸急促的症状，放射学检查发现双侧有肺气肿变化，伴有多个显著的肺大疱和多处支气管扩张及支气管壁增厚。

　　奇案寻病因：于细微处捕捉疾病发生的蛛丝马迹

　　这位42岁的女士因为一周以来不断加重的带痰咳嗽、疲劳、呼吸急促和心悸症状，前往急诊部就医。她发现，在行走超过一个街区的距离时会出现呼吸短促和疲劳感，这是她之前未经历过的，在出现这些症状之前，她能够正常进行日常活动而不受限制。患者否认有胸痛、发热、恶心、呕吐、腹泻或腹痛的症状。她没有任何已知的过往病史，也没有吸烟、使用烟草或非法药物的习惯。这位患者十年前从非洲塞拉利昂移居美国。她在一家提供专业护理的机构中担任护理助手，经常接触多位患者。她还提到，在过去五年的时间里，在她居住的公寓内经历了显著的二手烟暴露。她已接种了两剂辉瑞疫苗。

　　体检时，患者看起来疲惫，呈现轻度呼吸困难，伴呼吸功增加，听诊时可在双侧肺部闻及广泛的啰音和喘息声，余查体未见异常。在静息状态下，她在室内空气中的氧饱和度为98%，但在活动后降至69%。为了缓解呼吸困难，给予患者通过鼻导管每分钟3升的氧气治疗，这使得她的氧饱和度回升至99%。随后，她被收入心电监护病房，开始了进一步的诊断检查。胸部CT扫描显示双侧出现肺气肿变化，并有多个显著的肺大疱（标记为蓝色箭头），其中最大的位于左上叶前部和右下叶后部（见图1-3）。此外，还观察到多处支气管扩张（标记为红箭头）和支气管壁增厚，以及肺血管的扩张（标记为绿色箭头），其直径在左右肺动脉分叉的近端处应小于3厘米（见图1-3）。α-1抗胰蛋白酶水平正常。患者的COVID-19检测结果为阴性，且表示之前未曾感染过COVID-19。值得注意的是，她是在COVID-19大流行开始两年后出现这些症状的。

　　图 1  这是一张通过胸部CT血管造影（CTA）捕捉到的，旨在检查肺部栓塞的轴向图像

　　图像通过肺窗模式展示，显示双侧有广泛的肺气肿变化，以及多个明显的肺大疱（标记为蓝色箭头），其中最大的一个位于右肺的后部区域。此外，还可以看到多个与之相关的支气管扩张区域（标记为红箭头）和支气管壁增厚现象。肺血管的扩张（标记为绿色箭头）也非常明显。

　　图 2   这是同一检查的另一张代表性冠状图像

　　在肺窗模式下展示，特别显示了位于右侧的肺大疱（标记为蓝色箭头）。

　　图 3   这还是一张冠状图像

　　在肺窗模式下展示，强调双侧存在广泛的肺气肿变化，左上叶（LUL）中有一个额外的大肺大疱（标记为蓝色箭头），以及双侧多处支气管扩张区域（标记为红箭头）。左上叶内的纤维化改变导致左主肺动脉受到牵引，朝着更上方的位置（标记为绿色箭头）移动，而不是向侧面。

　　初始治疗采用了头孢曲松和阿奇霉素，但在呼吸道培养结果显示对铜绿假单胞菌（一种革兰氏阴性杆菌）和中度白色念珠菌生长呈阳性后，治疗方案调整为包括万古霉素、头孢吡肟和多西环素在内的广谱抗生素。在接受了6天的心电监护和治疗后，她的健康状况逐步好转。治疗不仅包括了抗生素，还有补充氧气、甲泼尼龙和沙丁胺醇/异丙托溴铵这类支气管扩张药物。出院时，患者被开具了左氧氟沙星和多西环素，并需要在家继续使用氧气治疗14天。患者被详细告知环境因素是她出现症状的主要原因，并得到建议避免接触灰尘、烟雾（包括被动吸烟）和其他刺激物。在两周后的随访中，患者的症状有了显著的改善。肺功能测试显示，第一秒用力呼气容量（FEV1）为23%预计值，FEV1与用力肺活量（FVC）的比率为65%预计值。患者继续每天使用特雷加吸入器（100-62.5-25微克），以及根据需要使用沙丁胺醇硫酸盐HFA喷雾剂。

　　讨  论

　　大疱性肺气肿主要出现在有长期吸烟史、潜在系统性疾病以及职业/环境暴露历史的男性中。吸烟是诱发COPD发展的唯一最重要的危险因素。大疱性肺气肿的鉴别诊断包括特发性巨大疱性肺气肿、多血管炎性肉芽肿病、干燥综合征、法布里病、神经纤维瘤病、大疱性肉芽肿病和肺部的囊性病变。环境和职业暴露，以及空气污染物的暴露也可能促进COPD的发生。其他肺部刺激物包括烟雾、沙子、灰尘、二氧化硅、煤尘、农业工作和生物质燃料。

　　这份病例报告强调了环境因素和二手烟暴露是大疱性肺气肿发生和发展的重要风险因素。本病患的风险因素是多方面的，包括从非洲塞拉利昂移民而来，有生物质燃料烟雾暴露、灰尘暴露、广泛的二手烟暴露以及与可能患有呼吸道疾病人群的职业暴露。在比较因环境/危害暴露导致的肺气肿与A1AT引发肺气肿的诊断影像时，前者受影响的肺区主要是中央叶，而在A1AT中可观察到全腺泡损伤。且该病患的放射学成像显示双侧出现肺气肿变化，有多个显著的肺大疱以及多处相关的支气管扩张和支气管壁增厚。

　　患者来自一个发展中国家，那里需要煤炭和生物质燃料。在塞拉利昂和其他中低收入国家，使用开放式火源或低效炉灶燃烧木材、木炭、废弃农作物和动物粪便，可能产生极高浓度的室内空气污染。这些不同能源的燃烧，混合了多种污染物，与引起急性呼吸道感染、COPD、肺癌和哮喘等疾病有关。西班牙进行的一项病例对照研究（N = 120）假设木材烟雾暴露可能是COPD的一个风险因素。研究发现，暴露于木材或木炭与COPD有很强的相关性（经年龄和吸烟状况调整后）。单独使用木材或木炭增加了COPD的风险[分别为1.8和1.5的比值比 (OR)]，但只有两者结合使用时的关联性达到了统计学意义。在墨西哥，生活在农村地区的60多岁女性出现了与COPD相关的严重呼吸困难和咳嗽症状。哥伦比亚的另一项研究显示，在COPD病例中有50%的低社会经济地位女性因暴露于木材烟雾而发展成COPD。Pathak等人进行的一项荟萃分析研究了35项研究中室内空气污染与COPD风险之间的关系（N = 73 122）。分析显示，由于生物质燃料导致的室内空气污染增加了COPD的风险2.65倍[置信区间 (CI) 2.13-3.13）。在非洲地区（OR 3.19）、亚洲（OR 2.88）、南美（OR 2.15）、欧洲（OR 2.30）和北美（OR 2.14）的风险更高。Smith等人认为，木材烟雾暴露可能大约等同于20年的主动吸烟暴露。另一项研究还考察了木材烟雾暴露对MMP活性和表达的影响，研究了暴露于木材、烟草烟雾和对照组患者。研究得出结论，长期暴露于木材烟雾会增加MMP活性和表达，这可能导致观察到的与烟草暴露相关的COPD患者的肺损伤。

　　长期接触二手烟已被证实会增加呼吸系统症状，并增加患哮喘和COPD的风险。Hagstad等人研究了二手烟（环境烟草烟雾[ETS]）作为非吸烟者患COPD的风险因素。通过三项横断面研究（N = 2 182）得出结论，随着ETS暴露的增加，COPD的发生率也增加：没有ETS暴露的为4.2%，曾在家中暴露于ETS的为8.0%，在家中以及之前和当前的工作场所都有ETS暴露的为14.7%。在多个环境（工作、家庭、之前/当前的工作场所）暴露于ETS与COPD强烈相关（OR 3.80；CI 1.29-11.2）。二分类变量荟萃分析发现，非吸烟者如果暴露于二手烟，患COPD的风险估计值分别增加了1.20和1.66。一项在中国进行的包括6 497名成人的研究发现，那些在家和工作场所每周至少40小时、超过5年暴露于二手烟的个体，通过肺功能测试定义的COPD的ＯＲ增加了1.48。

　　Flexeder等人还发现，普通人群中终生暴露于二手烟的个体，患COPD的ＯＲ增加了1.24（这一结果没有对年龄、性别或吸烟状态进行任何调整）。来自丹麦的Korsbaek等人进行的一项包含20 421名成人的队列研究记录了呼吸症状、肺功能、哮喘和COPD。该研究结果显示，二手烟暴露与肺功能下降之间存在剂量-反应关系，以及普通人群中出现呼吸困难、喘鸣、咳嗽和哮喘的风险增加。普通人群中，那些终生暴露于二手烟的人，患哮喘的风险增加了1.4倍，患COPD的风险增加了1.2倍。他们呼吸系统症状的风险增加了1.6-2.1倍，并且FEV1%预计值和FVC%预计值分别降低了3%-4%。

　　诊治要点提炼

　　本案例揭示了多种环境因素，包括生物质燃料使用和二手烟暴露，都对患者发展成大疱性肺气肿有着直接的影响。特别是在那些习以为常地燃烧煤炭和生物质燃料的地区，高浓度的室内空气污染，加之在她居住的公寓大楼内频繁接触二手烟，显著提高了她患COPD的风险。

　　本文报告的这一独特的大疱性肺气肿合并肺炎病例，是一位没有遗传易感性或特定社会风险因素的非洲裔女性。及时识别并对环境及有害暴露因素进行干预，能够有效减缓大疱性肺气肿的并发症和疾病进程。通过采取早期的预防和治疗措施，不仅能提升患者的生活质量，还能减轻疾病负担，降低死亡风险。

　　参考文献

　　Tushar Ralhan, BSc, Inderbir Padda, MD, Yashendra Sethi, MBBS et al. Unusual case of bullous emphysema with superimposed pneumonia. Radiology Case Reports 19 (2024) 844–849.

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