传统上经常采用口服糖皮质激素（OCS）作为重度哮喘治疗手段

　　重度哮喘可分为两类：一种是需要第四级治疗以维持控制的单纯重度哮喘，另一种则是即使采用第四级治疗也无法控制，需进一步采取第五级治疗的重度难治性哮喘1。据统计，重度哮喘患者约占所有哮喘患者的10%，其中约40%的患者病情未得到有效控制。估计有30%的成年重度哮喘患者需要结合使用OCS以达到较好的哮喘控制4。在重度哮喘研究项目（SARP）中，32%的重度哮喘患者在一年中有超过一半的时间需要接受OCS治疗5。在哮喘治疗中，OCS主要有两种用途：一是作为重度哮喘的另一种控制选择，二是作为急性发作的短期治疗6。

　　然而，近年来全球哮喘防治指南（GINA）开始减少OCS的应用，强调减少其在治疗中的重要性。例如，2022年的GINA指南推荐使用抗IgE、抗IL-5/5R、抗IL-4R等药物作为OCS的首选替代治疗方案（图1）。该指南还特别指出，由于OCS具有严重的长期副作用风险，除非所有其他维持治疗方案药物均无替代方案，否则不建议将OCS作为维持治疗的首选3。类似地，德国的哮喘指南也建议，仅在第五步的所有其他治疗（如噻托溴铵、抗IgE或抗IL-5）失败或因之前治疗的副作用过大等情况下，才考虑开始OCS治疗。在必须使用OCS的情况下，也应尽可能使用最低有效剂量，并以短期治疗为目标，同时努力减少剂量，直至停止OCS治疗6。

　　图1 12岁及以上哮喘患者的个性化管理[3]

　　OCS依赖会带来严重的不良反应

　　长期以来，在治疗未能有效控制的重度哮喘方面，尤其是对非过敏性重度哮喘患者而言，口服糖皮质激素（OCS）一直是一个关键的治疗选项4。然而，OCS的使用对患者和社会造成了重大负担，特别是在长期使用的情况下。一项在英国进行的横断面研究发现，高达93%的严重哮喘患者至少患有一种与OCS使用相关的疾病7。因此，长期来看，OCS不应再被视为首选的附加治疗方式，应避免其重复间歇性使用4。

　　一项涵盖2000至2014年间来自MarketScan数据库的成人哮喘患者的回顾性队列研究表明，无论OCS的使用剂量和持续时间如何，每一次OCS的治疗都可能对患者当前和未来的健康造成累积的负担。与OCS使用量密切相关的风险意味着，即使是重复的短期疗程也可能显著增加相关副作用的风险和死亡率8-9。

　　此外，研究还显示，尽管全身性激素治疗对于重度哮喘患者非常重要，但约有25-35%的哮喘患者对激素治疗无反应10。大多数重度哮喘患者在一定程度上对激素表现出耐药性，这成为使用全身性激素治疗重度哮喘的一个原因10。

　　因此，频繁使用OCS的重度哮喘患者更容易遭受OCS相关的不良反应和并发症。最常见的问题包括骨质疏松症、消化不良、睡眠障碍、高血压、糖尿病、骨折和白内障等（图2）4。

　　图2 重度哮喘使用OCS的相关并发症风险[4]

　　重度哮喘患者新的治疗选择：生物靶向剂

　　随着口服糖皮质激素（OCS）在长期使用中带来的并发症风险，临床治疗重度哮喘的研究转向了其他药物选项，其中生物制剂成为了重要的突破。目前，生物靶向药物是重度哮喘联合治疗的主要药物之一，此外还包括大环内酯类药物等。对于那些即使使用大剂量的吸入性皮质类固醇（ICS）或ICS加长效β2受体激动剂（LABA）也仍有持续症状或频繁急性发作的患者，可以通过检测诱导痰和外周血嗜酸性粒细胞等来调整治疗方案1。

　　生物靶向治疗不仅能够改善严重哮喘患者的临床症状，还能显著减少对OCS的依赖。不同的生物靶向药物在减少OCS使用量方面的效果介于50%-75%之间，且有14%-52%的患者能够完全不再依赖激素11-12。这为那些OCS无法有效控制的重度哮喘患者提供了新的治疗选择1。然而，在使用生物靶向治疗时也存在一些考虑因素，例如全球哮喘防治指南（GINA）建议在选择生物治疗方案时，应考虑当地的报销标准、费用、给药频率、给药途径以及患者偏好1。此外，值得注意的是，在缺乏生物靶向治疗在哮喘急性发作期有效性的临床证据时，使用全身性激素治疗哮喘急性发作依然是标准治疗方法1。

　　总    结

　　口服糖皮质激素（OCS）曾是治疗重度哮喘的常规药物，但由于其效果和副作用的双重局限性，现代治疗方法已逐渐向使用生物靶向制剂等新兴疗法转变。特别是在T2表型哮喘治疗中，生物制剂已经显现出其治疗潜力。我们期待未来哮喘的治疗将不再依赖于OCS，同时对生物制剂作为新兴治疗选择抱有希望8。生物制剂的出现为哮喘患者提供了更加精准的治疗方案，展现了治疗哮喘的新前景13。

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