▲图/视觉中国

在手术这个紧张的战场上，医生和患者本是共同对抗疾病的战友。术中疼痛分化了这种合作，它让患者感受折磨，却把解开折磨的钥匙留给了无法感同身受的医生。要减少术中疼痛引发的医患矛盾，很关键的一点在于做好术前谈话。

本文首发于南方人物周刊

文 / 南方人物周刊记者 杨旻洁

编辑 / 陈雅峰  rwzkcyf@163.com

2023年12月19日，微博传出贵港爱尔眼科医生在手术台捶击82岁患者头部的视频，引发舆论关注。据医院方面的声明，事件发生在2019年12月12日，患者只能听懂壮语，在局部麻醉手术过程出现了不耐受的情况，频繁转动眼珠和头部，试图用手触摸眼部，医生为避免感染，情急之下用手捶压提醒患者，并无伤害患者的恶意。目前，涉事医生已接受停职调查。

在意识清醒的状态下，如果因麻醉效果不佳或其他心理因素，出现疼痛感和体动，医生怎样的操作才是合理有效的？手术紧张的几个小时，由认知和感知差异巨大的医患双方合作完成。更有效的术前沟通、术中换位思考，也许是弥合这种撕裂的一种方式。

未消除的疼痛

1846年，使用乙醚作为全身麻醉剂的拔牙手术在波士顿公开展示，并取得成功。现代麻醉的使用历史从此开启，人类摸索出了战胜手术疼痛恐惧的可行技术。

在当下的麻醉学体系中，麻醉方法大致可分为全身麻醉、区域阻滞麻醉和局部麻醉。全身麻醉适用于大型手术，患者术中进入无意识状态。区域阻滞麻醉和局部麻醉操作更简易，多用于小型门诊手术，患者术中保持意识清醒。局部麻醉手术不用配备麻醉医生，由主刀医生即可完成。

值得注意的是，麻醉剂并不能完全确保患者在意识清醒的手术中被免除所有疼痛。天主教鲁汶大学牙科教授F.Vinckier的一项研究指出，7%的局部麻醉手术曾出现过麻醉剂失效，患者可以感受到疼痛。麻醉失效的原因，可能包括麻醉剂注射量不够、注射区感染、操作技术问题、患者的焦虑等。东亚大学医学系的报告也显示，在多项调查中，脊椎麻醉手术中（一种常见的区域麻醉）患者的不满意度在3.7%-15%之间。导致不满的因素，主要集中于术中和术后的疼痛与不适，比如后背疼痛、恶心呕吐、注射时疼痛等。

林珊是被局麻手术留下疼痛心理阴影的人之一。当她感到胸部的皮肤被手术刀切开时，没有预料过的紧张和恐惧一起袭来。

作为一名心理综合科医生，林珊在实习阶段就辅助老师操作过许多局部麻醉手术。她认为，自己早已习惯这些流程。直到2023年3月，林珊第一次以病人身份接受切除乳腺囊肿手术。刚开始她并不担忧，“以前给病人做手术时，我看到他们没有太大反应，我想我应该也是这样。”

手术过程却不如她想的那么轻松。一块布盖在头上，隔开了手术操作和林珊的视线。注射麻药时，她的精神因为针头带来的痛觉开始紧绷。手术切口周围在麻醉后没有痛觉，但林珊仍能感受到手术刀的冰冷、锐利，听到电刀的声音，闻到它电凝血管时散出的肉体焦化味，感受到血滴滑过胸口，流向背部。

隔着布，林珊的眼前浮现出平时自己操刀手术时的画面。“突然非常害怕，害怕被弄疼，紧张到有‘幻肢痛’的感觉。”缝针时，血管钳夹到了麻醉剂没有作用到的部位，林珊因疼痛发出剧烈抖动，差点从床上掉下来。医生询问她的感受后，又补了一针利多卡因（局部麻醉药），同时和她闲聊分散注意力。对于林珊而言，这是极其漫长的一小时。

▲珞珞麻醉医生正在进行椎管内麻醉穿刺 图/视觉中国

尹蓉打无痛分娩麻醉针时的遭遇比林珊更加难受。2020年3月，尹蓉在医院顺产，她选择无痛分娩。因为羊水破裂后才进到产房，尹蓉只穿了上半身的睡衣，下半身裸露着。尹蓉侧身而卧，蜷缩背对着为她打无痛分娩针的男性麻醉医生。医生告知尹蓉不要动，无痛分娩针从脊椎处注射，针头比一般肌肉注射针头更粗，直径在0.1cm左右。注射时尹蓉因为疼痛挪动了一下身体，不自觉地把手伸向后背。麻醉医生暴躁地责备她：“让你不要动了，听不懂吗？你这样万一有细菌进去，算谁的责任呢？”

尹蓉被医生吓到了，加上麻药尚未生效肚子还在痛，医生的话让她“难过得差点哭出来”。于是，她连忙再三向医生道歉。尹蓉认为，“自己当时在生理和心理上都处于弱势，光着下半身和一个男的吵架，多尴尬。”基于其他护士和医生的温暖相待，尹蓉在事后没有投诉这位语气凶狠的麻醉医生。但三年过去了，她仍然无法忘记这种羞耻感。

安抚

在医学中，疼痛是一种复杂的主观感受，它无法像心跳、血压一样被客观数据量化。在同一刺激下，不同的人或许会有不同的疼痛感。某种程度上，麻醉医生会总结，经常饮酒的人，会对麻醉剂产生耐药性。但这并不是铁律。对局麻手术产生的异常疼痛感，可能出现在不同性别、不同年龄段、不同生活习惯的人身上。

拥有17年临床经验的麻醉医生陈庆涛指出，“打局麻药后，局部痛觉神经已被阻滞。但是，温度觉、触觉不会完全被局麻药阻滞，一些深感觉的范畴（震动、位置、运动、关节感觉）也可以被人感知到。这些都可以造成患者的心理改变，引发不良情绪。“疼”，也许只是患者的一种主观感觉描述，未必是真正医学意义上的痛感。好多‘不适’的感觉都被‘疼痛’所覆盖，因为患者无法描述自己的感受。比如，牵拉痛——好似有个什么东西一直不断地来回抓扯，可能偶尔伴有心慌、出汗、恶心的情况。”

▲珞珞2023年8月4日，北京，医生正在手术室中为一名急诊患者做手术 图/视觉中国

对于经验丰富的医生来说，意识清醒的患者在麻醉手术时出现体动，这是经常需要处理的情况。如果患者耐受的话，神经外科医生徐昊做开颅手术也会用到局部麻醉。他介绍，首先需要进行术前评估，从年龄、意愿、精神状态等方面判断患者是否能够接受局麻。从患者躺在手术床上起，到正式开刀前，有半个多小时准备时间。护士和医生会与患者沟通，告知其手术所需时间等注意事项，让他们做好心理准备。“还会提醒他们，如果有不舒服的，可以随时跟医护人员讲。”

手术期间，徐昊偏向于更多考虑患者的感受。病人出现体动时，如果比较微小不影响手术操作，“比如，他头稍微晃一晃，我只需要扶住他，等他情绪稍微安定一些再继续。”在患者情绪过于紧张时，麻醉医生一般会追加非麻醉剂的镇静药物。如果患者体动幅度太大，破坏了无菌区的环境，或者出现了不耐受疼痛的情况，徐昊的做法是“暂停手术，和病人及家属沟通，转成全麻”。另外，徐昊认为，“术前需要做好预案，出现紧急状况，医院各种抢救资源要能配合。”

“局麻手术，对于我们医生来说，首先是要面对如何处理患者的情绪问题。”交谈时如果医生言语淡定，患者情绪一般就不容易紧张。徐昊记得，在福建读研究生做手术时，有一位患者是只会说闽南话、听不懂普通话的老奶奶，医生不得不找一位会闽南话的护士，一小时内全程陪同做翻译。面对手术台上的成年人，医生有时也要像哄小孩一样对待。“为了安抚情绪，可能还会有一些小欺骗。在患者害怕注射疼痛时，一边说着‘这针不给你打啊’，一边趁他不注意打下去。”

医生也会有较为焦躁的时候。徐昊指出，神经外科手术，短则两三个小时，长则六七个小时。在做精细手术时，错一刀就可危及病人生命。细小的变动和干扰，例如旁人大声喧哗、护士递错手术刀等，都能让一些医生瞬间进入发怒状态。徐昊见到过其他医生在手术中通过摔打医疗器械来发泄情绪。但是，医生一般会控制怒气不波及患者。徐昊解释，“医生过于强势的话，若让患者受到冒犯可能会被投诉。患者本来就是寻求帮助的，没有任何理由可以骂患者。”

认知差距

心内科医生方旭承认，在做心脏射频消融手术时，他曾大声训斥过影响他操作的病人。

射频消融，是治疗心律失常的微创手术。医生从病人的腹股沟或锁骨下的静脉插入电极导管，导管顺着血管走向心脏，在心腔室内释放射频电流。大多数情况下，这个手术会在插管的皮肤周围使用局麻。

方旭会遇到病人因不适而晃动大腿的情况，这种举动有致命危险，“有可能导致心脏破裂”。平静地提醒无效时，方旭有时会大声制止病人：“不许动！干嘛呢，会出人命的。”他认为截取一个这样的片段审视时，“普通人或许更希望医生有友好的态度，但医生采取这种手段，最终目的只是为了治好病、为了患者的安全。”

除了坐诊的工作，方旭平均每周要做10台左右的手术。大概有十分之一的病人会在术中有不适和体动需要提醒，他很难做到让不耐受的患者都转为全麻。

▲麻醉医生正在查看麻醉记录（图/视觉中国）

目前，国内的心脏射频消融手术，基本靠局麻完成。全身麻醉，必须由专业麻醉医生来操作和监测，且需要配备麻醉机（帮助患者呼吸和吸入麻醉剂的机器）。中华医学会麻醉学分会主任委员黄宇光在接受《人民政协报》采访时表示，“目前世界各国的平均水平，是每2.5-3名手术大夫配备一名麻醉大夫，而在我们国家，每7名手术大夫才配备一名麻醉大夫。”方旭介绍，“在一些发达国家，心脏射频消融手术基本可以通过全麻实现。”在方旭所在医院，向麻醉科室申请全麻时，这类微创手术比其他大手术更难通过申请。

在方旭看来，病人和医生在医学上的认知差距，是横亘在双方配合之间的另一块巨石。多数患者在医生发出不要动的警告时，能够遵循医嘱，但是医生总能遇到一些平和告知并不管用的情况。

一位三十多岁的女病人是方旭抖音账号的粉丝，她很信任方旭，希望让他帮自己做射频消融手术治疗早搏（一种常见的心律失常）。这位病人异常怕疼，吗啡、芬太尼、力月西等镇痛药物都用上以后，她还是一直大声叫喊，表示自己想要离开。医生的安抚并不奏效。

手术一小时内，方旭认为自己承受了很大的精神压力，不仅要治疗疾病，还要应对病人的高声干扰。“电流打得重一点，害怕伤到她的心脏，打轻一点，又担心手术无效。”整个手术过程，方旭感到很痛苦。一个月后，病人复查心电图，确认病症未复发。基于这段不愉快的合作经历，方旭删掉了该病人的联系方式。

令方旭困扰的是，许多在医生看来是医学常识的东西，并没有在大众中被普及，这加大了医生和病人沟通的难度。因此，方旭在社交媒体上开设账号，做了许多医学科普视频。分享的内容，小到如何清淡饮食、什么是心跳过快的表现，大到自己接受手术的经历。他希望患者可以理解，在现有条件下，如果希望减少手术不适，至少可以和医生做术前的理性沟通。比如，“做牙科手术的时候，提前约定通过举手示意、皱眉等来清楚地表达疼痛感，让医生停下来倾听患者诉求，而不是乱动或乱叫。”

术前沟通

在手术这个紧张的战场上，医生和患者本是共同对抗疾病的战友。术中疼痛分化了这种合作，它让患者感受折磨，却把解开折磨的钥匙留给了无法感同身受的医生。在医生和患者之间架起一道理解的桥梁，或许是缓和这种分歧的方式。

北京大学人文医学院副院长、医学伦理与法律系教授王岳认为，要减少术中疼痛引发的医患矛盾，很关键的一点在于做好术前谈话。“对于文化水平不高、认知水平偏低的弱势群体患者，术前宣教显得尤为重要，它可以让医患对手术产生共识，缩小他们的认知差距。”

术前谈话，也即手术前医生和患者或其委托人进行沟通，告知他们手术相关情况，获得患方的知情同意。医方在告知方面的失职，可能会引发更多纠纷。根据“医法汇”发布的统计报告，2022年全国医疗损害责任纠纷案的二审判决中，医方败诉案排名第一的败诉原因，是医方未尽注意义务（指医务人员在医务活动中,应该具有高度的注意,对患者尽到最善良的谨慎和关心,以避免患者遭受不应有的危险或损害）；第二大原因，是医方未尽告知义务（医方保障患者知情权，告知其病情、治疗措施和风险，征得其同意）。

我国的某些医院在医患双方之外引入了第三方见证术前谈话，取得了更好的减少纠纷的效果。北京大学第三医院的研究显示，从2003年开始，院方引入医务处参与医患术前谈话的过程，在2014-2016年间，医院共发生316例医疗纠纷投诉案。而在实行了第三方术前谈话的445个手术案例中，没有一例引发医疗投诉。

王岳在调研中还发现，“目前我国的术前宣教形式较为单一，更关注签字的获取，存在走程序的情况。如果借助多媒体、动画的形式，病人能更好地了解手术的过程。许多发达国家都在用这种方式进行宣教。”

现实中，忙碌的医生可能无法为每一位患者留下充分的术前沟通时间，尤其是面对数量庞大的门诊和急诊手术时。专科医院的麻醉医生白帆说，只有在工作量不多的时候，才能在术前“多倾听患者和家属的诉求”。他能做的是在手术过程中尽量体谅病人的痛苦，把因疼痛而出现的体动，看作“人之常情”。白帆曾经负责麻醉的一位产妇，在生产时大叫，并且忍不住左右晃动身体。在生产最痛苦的十几秒，白帆在一旁鼓励她，扶住她的肩膀说：“我知道现在要取出孩子是很难受的，但是，请你再忍一下，跟我一起，做深呼吸。”

（为保护受访者隐私，林珊、尹蓉、方旭、白帆均为化名。）