摘要：建立关于急性高碳酸血症AECOPD的长期无创机械通气治疗（LTH-NIV）的指南共识存在困难。迄今为止，大多数研究表明LTH-NIV对降低死亡率没有获益。通过对2012年至2019年招募的患者数据进行回顾性分析，结果显示，LTH-NIV组和Non-NIV组，因急性加重再次入院两组间差异无统计学意义。然而，LTH-NIV组第一年和第二年生存率分别为82%和72%，Non-NIV组相应为67%和55%，统计分析显示，Non-NIV的死亡风险更高。据我们所知，这是第一个现实世界研究显示AECOPD患者长期NIV治疗可以降低死亡率。

　　多年来，NIV一直是慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）治疗的一部分，在减少酸中毒、高碳酸血症、呼吸困难和死亡率方面的获益在许多前瞻性研究中已得到证实。此外，NIV在降低气管插管和有创机械通气，可以减少AECOPD住院时间和死亡率等方面是无可争议的。

　　在AECOPD康复后，特别是急性呼吸衰竭患者，是否需要使用NIV作为长期治疗选择，目前尚不清楚。在接受NIV治疗3个月和12个月后，除了轻度升高PaO2和降低PaCO2，生活质量几乎没有改善。在NIV治疗后，只有再次住院的次数减少，但在生存率方面没有变化。对近期有高碳酸血症加重的患者开始启动NIV治疗后的系统研究分析显示，与Non-NIV治疗的患者相比，该组在生存率方面没有优势，只有住院患者的再入院率显著降低。

　　基于这些数据，一个欧洲专家组决定发布“LTH-NIV治疗急性高碳酸血症性呼吸衰竭的专家共识”。目前正在修订的德国指南“无创和有创机械通气治疗慢性呼吸衰竭- 2017年修订版”建议如果急性机械通气治疗后14天仍存在高碳酸血症（PaCO2>53 mmHg），则合并呼吸性酸中毒的AECOPD患者可以间歇性使用NIV。

　　通过对2012年至2019年患者数据进行研究，我们对AECODP患者的长期NIV治疗在“现实世界”中如何实施和相应的临床结局进行了推荐。

　　[方  法 ]

　　招募患者，制定纳入和排除标准

　　研究收集了2012年1月1日至2019年6月30日期间151名COPD患者的数据。纳入标准为在Greifswald大学医院（UMG）因急性加重伴高碳酸血症的呼吸衰竭而接受NIV治疗的COPD患者。

　　将患者分为两组：第一组83例患者出院时采用家庭LTH-NIV，第二组68例患者出院时未使用LTH-NIV（Non-NIV）治疗。第二组有8例患者在随访期间接受了LTH-NIV治疗，后续的研究排除了这8例患者（按60例患者分析）。

　　方法

　　回顾性分析Greifswald大学医院内科中需要NIV治疗的AECOPD患者住院病例。收集2012年1月1日至2019年6月30日之间的数据。通过分析出院病历收集患者数据，包括病例号、出生日期、年龄、性别、身高、体重、COPD分期、吸烟状况、住院和出院日期、生活质量指数、合并症和治疗相关数据。

　　随访观察

　　从出院开始，使用临床工作站系统中的“数字病例档案”对患者进行随访。在两年的随访期间，记录了患者重复门诊就诊或住院治疗的时间及情况（图1）。此外还记录了病例的死亡日期。主要研究终点为随访2年内死亡状况。

　　图1 研究设计流程

　　数据采集/分析

　　所有的数据分析均使用SAS软件9.4进行。

　　伦理批准

　　该研究已获得Greifswald大学伦理委员会批准。

　　参与知情同意

　　患者均签署了参与研究的书面知情同意。

　　[结  果 ]

　　基本信息见表1。LTH-NIV组（IPAP 19（15;22）；PEEP6（5;8））比Non-NIV组（IPAP 15（10;18）；PEEP5（4;6））选择的峰压和呼气末正压明显更高。两组的潮气量没有显著差异。

　　LTH-NIV组平均机械通气时间中位数为19天，Non-NIV组为4天。LTH-NIV组住院时间中位数为19天，Non-NIV组为12天，两组间差异有统计学意义。

　　表1 患者临床特征

　　表2 住院期间血气分析结果、NIV模式/参数

　　[随访检查 ]

　　两组之间的差异甚至在出院后制定的6-8周随访时间之前就很明显。LTH-NIV组3例（3.6%）患者已死亡，另有4例（4.8%）患者因病情恶化住院。在Non-NIV组中，3例（5.0%）患者死亡，另外9例（15.0%）患者因病情恶化需要住院（图1）。

　　在随访期间（n=38）和研究结束时（n=87），其中58例来自LTH-NIV组，在稳定期，血气分析作为门诊随访的一部分，患者出院时的血气分析参数与最后一次随访的结果比较如图2、图3、表3所示。LTH-NIV组pH值显著下降，PaCO2和HCO3−无显著差异。Non-NIV组pH显著下降及PaCO2显著升高，且有统计学差异，碳酸氢盐值无显著差异。

　　在两年的观察期内，两组患者因病情加重而再次住院的次数无显著差异。

　　图2 LTH-NIV患者（a）与Non-NIV患者（b）血气分析值的比较

　　表3 随访的血气分析

　　图3 LTH-NIV患者与Non-NIV患者的pH（a）、PaCO2（b）和HCO3−（c）出院时或最后一次随访的比较

　　生存率

　　观察期间，LTH-NIV组83例患者中有23例死亡，非NIN组60例患者中有27例死亡（图4）。相应的，LTH-NIV组一年和两年生存率分别为82%和72%，Non-NIV组为67%和55%，差异有统计学意义。

　　死亡危险因素预测

　　Kaplan-Meier曲线显示，Non-NIV组的生存时间更短(图4)。Non-NIV出院患者死亡风险增加1.8倍，男性死亡风险增加1.9倍。此外，与年龄和胃溃疡疾病的存在呈正相关。与ECOG 0/1级的相比，ECOG 2级死亡风险增加2.9倍，ECOG 3/4级死亡风险增加5.6倍。

　　关于随访时记录的血气分析参数，酸中毒患者的死亡风险高出4倍，PaCO2升高患者的死亡风险高出2.5倍。

　　对年龄、性别和通气时间分层分析后证实无NIV治疗的出院患者死亡风险增加（表4）。将随访检查中的PaCO2作为Cox回归模型（亚组b）的混杂因素，发现死亡率风险略高。

　　图4 LTH-NIV患者与Non-NIV患者生存曲线的比较

　　表4 计算多变量Cox分析中生存预测变量的两种不同模型

　　HR风险比，CI可信区间。*模型1包括年龄、性别、通气治疗、通气时间。#模型2包括年龄、性别、通气治疗、通气时间、PaCO2。

　　[讨  论 ]

　　在一项对143例急性加重期需使用NIV治疗的COPD患者的回顾性数据分析，我们发现：1）LTH-NIV在两年随访期间没有显著减少再入院的比率；2）出院后使用LTH-NIV的患者有明显更高的2年生存率。

　　关于AECOPD启动LTH-NIV治疗的可比研究有限，它们都使用了不同的方法。在一项研究中，所有患者（n=38）在AECOPD后接受了6个月的NIV治疗，其余患者（n=26）随后随机分为NIV组和对照组。12个月后，15%的NIV组和77%的对照组表现出临床加重。作者认为：“既往需要机械通气治疗急性呼吸衰竭的患者及长期高碳酸血症的患者，可能受益于长期NIV。”另一项研究将临床稳定48小时未使用NIV治疗的AECOPD患者随机分为LTH-NIV组与CPAP治疗组，随访1年后，LTH-NIV组急性加重风险显著降低，但退组率较高。

　　RESCUE试验纳入了201例AECOPD患者，一年后，与仅保守治疗的患者相比，LTH-NIV患者在减少急性加重或改善死亡率方面未见任何效果。

　　在一项116例AECOPD的前瞻性研究中，在NIV停止治疗后2-4周因呼吸性酸中毒导致的持续高碳酸血症患者，被随机分为LTH-NIV+LOT（长期氧疗）组或仅LOT组。结果显示，LHT-NIV+LOT组与LOT治疗组相比，再入院率或死亡率显著减少。

　　虽然已经对影响需要NIV治疗的AECOPD中的患者出院后死亡率的因素进行了严格的调查，但对其长期效应知之甚少。Sprooten等人研究显示，年龄、住院时长和对NIV反应差是2年死亡率的独立危险因素。此外，多项研究表明，在NIV治疗的AECOPD患者中，男性患者的远期预后更差。在一项574例患者的研究中，中位观察时间为27个月，单因素分析发现，年龄、Charlson评分较高、红细胞压积和白蛋白水平较低、24小时后pH值较低是长期死亡率的显著影响因素。多因素分析显示，只有年龄和白蛋白水平较低是影响长期死亡率的重要因素。

　　与之前的研究一致。我们的研究显示女性死亡率明显偏低。此外，我们发现，如果患者病情更重，入院时酸中毒更明显，门诊随访观察期间PaCO2值持续升高，生存率明显更低。虽然我们无法从文献中找到可比较的数据，但观察到对NIV治疗效果差与降低生存率有显著影响，我们的数据得到了支持。另一方面，成功的LTH-NIV治疗与PaCO2值的降低和碳酸氢盐浓度的下降有关。

　　在我们的多因素分析中，住院期间较长的机械通气时间与死亡率增加显著相关，这与我们之前报道的延迟脱机患者的结果一致。

　　在我们的研究中，LTH-NIV患者的1年死亡率为18%，Non-NIV患者的1年死亡率为33%。因此，这些值与Murphy等的研究结果相当。

　　[研究局限性 ]

　　由于是回顾性研究分析，并非所有患者的临床和实验室数据都是可用的。对NIV治疗的初始反应的信息无法记录。由于专科肺炎中心服务面积广、门诊随访时间长，AECOPD患者出院初检后未继续进行常规检查。

　　由于德国接受LTH-NIV的患者数量不断增加，关于LTH-NIV适应症的问题越来越重要。虽然有明确推荐在长期机械通气成功脱机拔管后开始使用LTH-NIV，但对于高碳酸血症性AECOPD合并呼吸性酸中毒患者，需要进一步的研究来确定适应症。在我们的回顾性研究中，考虑到混杂因素，我们能够证明在AECOPD后两年内接受长期无创通气的患者，NIV治疗对生存率有显著影响。据我们所知，本研究第一次提示在“现实世界情况”下，NIV治疗对这组患者的积极影响。

　　[个人观点 ]

　　无创呼吸机对AECOPD的治疗举足轻重，这篇研究告诉我们，家庭LTH-NIV虽然未减少患者因急性加重的再入院次数，但可以降低2年内死亡率。此研究显示：关于AECOPD死亡危险因素有男性、年龄、存在胃溃疡疾病、酸中毒、PaCO2升高。患者ECOG分组越高，死亡率越高。关于何时、何种病人需选择LTH-NIV治疗，需要更多的临床研究结果来验证。

　　本 期 作 者

　　刘蓉 主治医师

　　苏州市第九人民医院呼吸与危重症医学科

　　雷伟 主任医师

　　苏州大学附属第一医院呼吸与危重症医学科，博导

　　中国医师协会呼吸医师分会哮喘与变态反应工作委员会委员

　　江苏省医学会呼吸病学分会慢阻肺学组副组长

　　江苏省医师协会呼吸医师分会肺功能与临床呼吸生理学组副组长

　　本文仅代表作者个人观点

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