▲童光东 广东省名中医，深圳市中医院主任医师，临床医学博士，博士研究生导师，博士后合作导师。深圳市首届“十大杏林名医”，深圳市首届卫生健康十大杰出贡献奖，深圳市地方级领军人才，政府津贴专家。国家区域（华南）中医肝病诊疗中心主任，国家中医肝病华南区域联盟理事长，广东省中医重点肝病专科协作组组长，国家重点中医肝病专科(卫生部）主任，国家中医药管理局肝胆病重点学科主任，学科带头人。广州中医药大学第四临床医学院内科教研室主任，中医肝病研究所所长。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

欧阳，女性，1971年2月出生。2018年10月16日初诊。

患者有慢性乙型肝炎病史，平素体弱易感冒，感冒后一般需一周才能康复，甚则迁延半月余。1月前感冒后遗留头痛，痛势绵绵，以巅顶及后枕部头痛为主，休息后可缓解，每因工作劳累或情志不畅后又复发。近3天因穿衣不慎受凉后头痛加重，休息后未明显缓解，遂来就诊。

首诊证候

主诉：头痛间作1月，加重3天。

症见：巅顶及后枕部胀痛不适，畏寒怕冷，手足冰凉，易出汗，精神不佳，无发热恶寒。纳一般，眠差。二便调。

既往史：患者有慢性乙型肝炎病史20年余，乙肝两对半HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性，HBV-DNA 2.55×104IU/ml，肝功能正常。否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏病等慢性病史。否认伤寒、疟疾、结核等传染病史。否认外伤、手术、中毒、输血史。预防接种史不详。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：舌质淡，苔薄白，脉弱。发育正常，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，颜面及胸背未见明显毛细血管扩张，未见蜘蛛痣及肝掌，腹部外形正常，脐部正常，无腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及液波震颤。全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，莫非氏征阴性，肝上界位于锁骨中线第五肋间，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，计算力及定向力正常，扑翼样震颤阴性。

辅助检查：暂无。

【辨证论治】

中医诊断：头痛。

证候诊断：气虚外感，营卫不和。

辨证分析：患者感染疫毒20余年，疫毒邪伏体内，虽未外现，但终耗损正气，气虚则无以推动血行，血液停滞于内，阻滞肝经，肝气郁结，木郁土塞，损伤脾胃，脾为后天之本，脾气亏虚，正气不足，抵御外淫六邪无力则见素体虚弱，容易感冒。头痛虽为外感引起，然反复发作，久久难愈，为本虚标实之证。营卫不和故见畏寒怕冷，手足冰凉，自汗之症。患者舌质淡，苔薄白，脉弱皆为气虚外感，营卫不和之象。

西医诊断：1、头痛；2、慢性乙型病毒性肝炎。

治法：调和营卫，祛风止痛。

处方：

桂枝10g，炒白芍10g，煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g，川芎10g，蔓荆子10g，辽藁本片10g，防风10g，全蝎10g，羌活10g，细辛3g，石决明（先煎）30g，珍珠母（先煎）30g，蜈蚣2条，炒僵蚕15g，白芷15g，炙甘草10g。日1剂，分2次服。

【随诊过程】

二诊：

上方服14剂后，头痛较前改善，偶有两侧头胀，易疲乏，眠稍差，易惊醒，多噩梦，手足凉。舌质淡，苔薄白，脉弱。上方去白芷，加黄芪15g，太子参15g健脾益气。

三诊：

上方服14剂后，头痛较前明显好转，神疲乏力较前改善，睡眠浅，多噩梦。舌质淡，苔薄白，脉弱。上方去炒白芍、羌活、蜈蚣、炒僵蚕。

四诊：

上方服14剂后，诸症减轻，头痛明显减少，畏寒怕冷较前减轻，手足转暖，睡眠较前改善，守方加减调理月余而安。

【按语】

该病例为中年女性，乙肝小三阳病史，病毒4次方，肝功能正常，未进行抗病毒治疗。本次就诊主要症状是头痛，予以桂枝加龙骨牡蛎汤加减，收效甚佳，复诊2次头痛基本缓解。

桂枝加龙骨牡蛎汤是仲景的经方，出自《金匮要略》，具有调和阴阳，潜镇摄纳之功效。主治虚劳少腹弦急，阴部寒冷，目眩发落，男子失精，女子梦交，或心悸，遗溺，脉虚大芤迟，或芤动微紧。原方中桂枝汤调和营卫，加入龙骨、牡蛎后，不仅仍具有温阳散寒，解肌发表，调和营卫之功，还能重镇安神，收敛固涩之功。该患者舌淡苔薄白，脉弱、怕冷，结合这个年龄女性的生理病理特点，用桂枝温通散寒，龙牡重镇安神，在此基础上又加了石决明、珍珠母加强重镇安神之功。

治疗头痛首先辨外感与内伤，一般发病较急，痛势较剧，多表现掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛，痛无休止。每因外邪致病，多属实证，治宜祛风散邪为主；内伤头痛，一般起病缓慢，痛势较缓，多表现为隐痛、空痛、昏痛，痛势悠悠，遇劳则剧，时作时止，多属虚证。治宜补虚为主。但也有虚中夹实者，如痰浊、瘀血等，当权衡主次，随证治之。头痛经络归属头为诸阳之会，手足三阳经络皆循头面，厥阴经上会于巅顶，故头痛可根据发病部位之不同，参照经络循行路线加以判断则有利于审因施治。一般是太阳经头痛，多在头后部，下连于项；阳明经头痛多在前额部及眉棱等处；少阳经头痛多在头之两侧，并连及耳部；厥阴经头痛则在巅顶部位，或连于目系。在临床上治疗头痛，主要根据辨证论治的原则，同时按照头痛的部位，参照经络循行路线，选用不同的“引经药”。如太阳头痛，选用羌活、蔓荆子、川芎；阳明头痛，选用葛根、白芷、知母；少阳头痛，选用柴胡、黄芩、川芎；厥阴头痛，选用吴茱萸、藁本等。患者一开始为巅顶、后头痛为主，根据经络用药，故用羌活、蔓荆子、川芎、藁本。

此外，治疗头痛尤其是难治的头痛，参考国医大师朱良春老的经验，一定要注意虫类药的使用。虫类药属血肉有情之品，而多具捜风通络、解痉熄风之功。全蝎是治疗头痛的重要药物，味咸、性温、有毒，入肝经，能搜风止痉，通络定痛。僵蚕辛咸而凉，入肺、肝经。能凉散风热，平肝镇惊，化痰散结。蚕食桑而生长，故得桑叶凉散走泄、肃杀清降之性，而长于行散走窜以散风热，清头目，利肝气，镇肝风。僵蚕配全蝎治头痛效果显著。■

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

【来源：深圳市中医院，作者：童光东 主任中医师】