我国部分地区医联体医保

总额预付制改革的比较分析

作者

中国人民大学公共管理学院 朱晓丽

中国医学科学院医学信息研究所

卫生政策与管理研究中心

朱晓丽  郑 英  王清波  代 涛

摘要

目的 了解我国部分典型地区医联体模式下医保总额预付制度改革的做法及实践中存在的问题。

方法 采用内容分析法对深圳罗湖、安徽天长、福建尤溪、浙江德清等地医保总额预付制的预付层次、复合支付方式改革、预付标的范围、预付水平设定、结算机制和监督考核等方面的做法进行梳理和深入分析。

结果 各地区域医联体以人群为总额预算管理单位，对单个供方实行按病种付费、DRG等复合支付方式改革，预付标的范围为医保基金支付费用总额，预付水平主要基于上年度医保基金支出增长、当年医保基金筹资水平或增长率和支出增长率等确定。

结论 以医联体为单位的总额预付制对供方行为的影响取决于不同管理要素产生的激励约束机制的协同作用，以区域医联体为单位的总额预付制有助于实现整合医疗卫生服务，与国际上基于价值的医保支付制度仍存在一定差距。

正文

2017年发布的《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》明确将医联体建设作为优化医疗资源结构布局的重要举措，是落实分级诊疗制度的重要载体。同年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》进一步明确提出医保支付制度改革是调解医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，推行多元复合医保支付方式，探索对纵向合作的医联体等分工协作机制实行医保总额预付。

随着医联体持续推进，医疗服务体系与医保支付制度的互动作用越来越受到学者和政策制定者的关注，发挥医保支付方式激励约束作用成为医联体建设的关键政策工具[1-2]。诸多学者的研究基本达成共识，不同的医保支付方式对于医疗机构和医生的诊疗行为均具有深刻的影响，这在很大程度上决定了医疗机构对患者的首诊、转诊、协作等相关行为和诊疗策略，缺乏有效的供方支付方式是导致现有卫生服务体系分割、医疗资源浪费的主要原因之一[3-4]。多数取得效果的改革地区如以安徽天长[5-6]、福建尤溪、深圳罗湖、浙江德清为代表的区域医联体（县域医共体）在明确组织体系、治理机制、运行管理、服务供给、监督与评价等方面的基础上，推进基于医保“总额预算管理、结余留用、超支不补（分担）”下住院实行按病种付费（按病种分值付费、DRG）、按项目付费等混合支付方式。本文系统梳理了上述典型地区区域医联体模式下“总额预付”的具体做法及要素，比较不同做法及影响机制，分析存在的问题，并提出相应的政策建议，为其他改革地区推进改革提供借鉴。

资料与方法

1.1 资料来源

选择区域医联体或县域医共体实践受到较高关注和认可的安徽天长、福建尤溪、深圳罗湖、浙江德清等作为研究对象。检索CNKI、万方数据库以及国家和地方卫生健康委网站关于区域医联体、县域医共体模式下医保支付方式改革相关信息。同时，赴安徽天长、福建尤溪等地区开展现场调研，对卫生健康部门、医保部门和医疗机构管理者等进行座谈和深入访谈，了解区域医联体推进过程中总额预付制的具体做法、进展及存在的问题等。

1.2 研究方法

采用政策内容分析法对深圳罗湖、安徽天长、福建尤溪、浙江德清等地医保总额预付制的预付层次、复合支付方式改革、预付标的范围、预付水平设定、结算机制和监督考核等方面的做法进行梳理和深入分析。

结 果

医保总额预付制是指在在供方提供服务前，预先确定一定时期内（通常为1年）的支付总额及供方提供医疗服务的范围[7]，各地在具体实践过程中也定义为“总额管理”“总额预算”等。本研究中将区域医联体总额预付管理划分为预付阶段和结算阶段，即预付阶段涉及预付层次、复合支付方式改革、预付标的范围、预付水平的设定[8]，结算阶段涉及监督考核、结余奖励的分配比例等。对于收集到的文献资料和访谈资料利用主体框架法进行整理分析（表1）。

▲表1 典型地区总额预付管理要素

2.1 预付层次及复合支付方式

在预付层次方面，各地区域医联体均实行以人群为总额预算管理单位，即涵盖医联体内所有供方为辖区内基本医保覆盖人群提供1年内所需的门诊和住院诊疗服务的医保基金支付费用总额。各地在预算范围上存在一定差异，如罗湖区预算范围为基本医保签约居民1年内的住院服务，天长市为辖区内城乡居民医保参保人群1年内所需的诊疗服务，尤溪县和德清县则为职工医保和城乡居民医保参保人群1年内所需的诊疗服务。

同时，各地对单个供方的支付主要依据更为精细化的支付方式，各地存在一定差异。天长市门诊和部分住院实行按项目付费为主，449个住院病种实行按病种付费；罗湖区实行住院按病种分值付费、按床日付费等混合支付方式；2018年1月尤溪县开始实施住院费用C-DRG收付费制度；德清县实行门诊按人头付费、住院实行按病组付费（DRG），DRG病组权重向高难度和基层倾斜，门诊按人头的标准确定原则为城乡居民医保按参保人员所属镇（街道）划分，职工医保按照单位（单位职工）所属镇（街道）划分。

2.2 预付标的范围

各地均包含医保基金支付费用总额，且包括居民在医联体（或县域）外就医的医保支付部分从医保基金总额中扣除，均不需要考虑患者自付和共付的部分，使得供方尽在总额控制范围内节约成本，而对于医保覆盖范围外和自费患者具有一定诱导需求的动机。但各地总额预付覆盖的基本医保的范围大小不同，罗湖区医疗集团涵盖一、二、三档基本医保覆盖的签约居民区域内外住院费用补偿总额，由于其门诊报销为个人账户，未将门诊费用补偿纳入总额预付范围；天长市县域医共体支付范围主要涵盖城乡居民医保基金支付费用总额，尚未将职工医保纳入改革范围，也就是医保方只关注城乡居民医保范围内根据报销比例需要补偿的金额；尤溪县和德清县覆盖范围最为广泛，涵盖了辖区内职工医保和城乡居民医保基金县域内外门诊和住院费用补偿总额。

2.3 预付水平设定和测算

在对单个供方进行的总额控制预付水平最常见的主要是根据供方以往的服务量和成本数据确定，而对于区域医联体的总额控制主要是基于上年度医保基金支出增长、当年医保基金筹资增长率和支出增长率等确定。

天长市基于供方辖区内服务人口数乘以按人头的筹资标准确定预付金额，即按照新农合不超过当年统筹基金筹资总额提取风险基金后的95%作总预付，城镇居民医保可按当年筹集资金总额的85%左右作总预付，将其转换成参保（合）人头费交由医共体包干；尤溪县预留大病保险补偿金（城乡居民医保预留35元/人、城镇职工预留100元/人）后基本医保统筹基金筹资总额交由医共体包干；德清县按照上年度医保基金支出总额（含奖励留用或超支补助）、当年医保基金预测收入总额和当年医保基金支出增长率确定；罗湖区按照上年度签约居民基本医保大病（住院）统筹基金和地方补充医保基金实际支付总额加上当年全市医保基金平均增长支出来确定本年度医保“总额管理指标”。

2.4 结算办法

医保方对供方评估建立在事先约定的基础上，包括打包合同、量价合同和象征性打包合同3种类型[7]。各地医联体的总额预付管理主要是采取象征性打包合同的方式，医保支付者与医联体仅就服务人群及服务范围作出约定，对具体的服务量没有明确要求，即不考虑供方提供服务数量，满足辖区内患者门诊和住院的实际补偿费用总额小于总额预付标准时，结余经考核后由供方留用，天长市医共体内县、乡、村三级医疗机构按照6∶3∶1的比例进行分配；罗湖区、德清县为同一法人，主要由集团统一分配使用。当超出预付时，天长市、尤溪县原则上医保方不再共同分担（即硬性预付），而罗湖区、德清县均明确经考核后合理超支部分医保方与供方协议分担（即软性预付）。在结余基金使用方面，各地均明确可用于人员奖励性绩效分配或纳入医务性收入，部分地区提出也可用于人员培训、事业发展等。

此外，在落实公立医院薪酬分配自主权的基础上，总量不超过主管部门核定的工资总量的前提下，绩效薪酬可由医院自行核定，收支结余（含结余留用基金）可用于人员的绩效分配，纳入工资总额，将医保支付方式对于医疗费用和成本控制的激励机制传导到医务人员。

2.5 监督考核

加强医保部门和卫生健康部门对医疗服务行为、医疗质量等的监管，通过服务结构、服务质量和效率、健康结果等关键指标考核，引导供方的行为。各地均将县域内就诊率、医疗费用控制、患者就医实际报销比、基层医保基金支出占比、基层诊疗量占比、居民满意度等关键指标纳入医联体、医共体监督考核，并将考核结果与区域医联体院长年薪、工资总额、医保基金支付、财政资金补助等挂钩，作为区域医联体领导干部职务任免和评优评先的重要依据。此外，德清县将县级成员单位医疗卫生业务指数、基层医疗卫生业务指数等体现成员单位功能定位的指标纳入绩效考核。

讨 论

3.1 总额预付制及其管理要素激励机制的理论分析

总体上，总额预付制是支付方实现控制医疗费用目标的重要工具，有助于促使供方在预算约束下，尽可能控制医疗服务成本，获得最大利润[9]，其对供方行为的影响取决于不同管理要素产生的激励约束机制的协同作用。

明确预付层次是总额预付的前提，预付层次主要分为以医联体为单位的预付和单个医院的预付，本文中探讨的主要是以医联体为单位的预付，即事前确定医联体作为整体的预算水平以及为特定人群提供医疗服务的范围，有助于通过加强医联体内不同层级医疗机构协作控制成本，缓解对单个医疗机构总额预付产生的减少必要服务、推诿病人等负面行为。对单个供方的复合支付方式是总额预付的必要条件，在总量控制的基础上，医联体内单个供方的分配需要依据更为精细化的手段，实行简单按项目付费，供方仍具有通过提高服务量增加其份额的动力，通过按病种付费、DRG付费等有助于其提高服务效率和质量。设定合理的预付额度是总额预付制的基础，编制总额预付水平的方法主要有历史成本法、人头法以及标准法等[7]。

不同测算方法及总额预算水平对供方将产生不同激励机制，如基于历史水平测算可能使得供方产生为提高下一年度预算总额增加费用动力机制，基于人头法测算有助于提高供方服务协作、加强健康管理、提高服务质量的动力，但人头费用水平不足则难以产生有效激励机制。结余留用或超支分担（或不补）机制是总额预付制的核心要素，有助于将医保支付外部激励约束转化为医联体内部分配激励机制，促进区域医联体通过帮扶基层、加强协作和控制费用等实现结余目标。监督考核是确保总额预付发挥作用的重要手段，通过建立以医疗质量、医保报销水平、就医结构等为核心的绩效考核评价体系，有助于缓解医保总额预付固有的服务提供不足、质量下降等激励导向。

3.2 典型地区以区域医联体为单位的总额预付制是实现整合医疗卫生服务的关键工具

基于上述4个地区医联体建设过程中的医保支付制度设计和实施分析，通过“总额预付管理、结余留用、超支不补（分担）”机制，拟实现以下行为导向：将患者留在区域内，下沉到基层医疗卫生机构，做好预防保健和健康管理，控制医疗服务成本、提高医疗服务质量，从而降低总体医药费用，实现更多的医保基金结余[10]。具体来说，在支付机制上，普遍在以医共体为单位实行总额预付制的基础上，实行住院患者按病种预付、按病种分值付费或DRG付费的复合支付方式改革，有助于在提高整体效率、加强成本控制的基础上，防范可能产生的医疗服务不足、质量下降等问题，并建立起有效的内部利益平衡机制和合理的分配机制。在结算机制上，实行激励约束相容的结算机制，即“结余留用”“超支不补”或“合理超支分担”，并明确结余留用基金可用于事业发展、人员绩效考核分配等，促进医联体提高服务效率、加强服务协同和整合。在配套机制上，一方面，落实公立医疗机构剩余索取权和薪酬分配自主权等，将医保支付制度对医疗机构的影响传导到医务人员，形成对医务人员的有效激励约束机制；另一方面，以服务能力提升、患者就医结构、患者经济负担等为核心指标加强监督考核，并将考核结果与财政补助、医保支付、工资总额以及院长年薪挂钩，强化医保对供方的监管作用，确保分级诊疗制度实现，提升区域内医联体整体服务效率。

3.3 不同地区区域医联体总额预付制的管理要素有所差异

各地在总额付的诸多管理要素上存在一定差异。

第一，对单个供方的医保的支付方式上，针对门诊患者，仅德清县实行按人头付费，其他地区均实行按项目付费；针对住院患者，德清县和尤溪县均实行DRG付费，罗湖区实行按病种分值付费、按床日付费等，天长市以按单病种付费为主。

第二，预付标的范围上，在基本医保覆盖范围上，尤溪县、德清县涵盖了城镇职工医保和城乡居民医保参保者，罗湖区为一、二、三档基本医保签约居民，天长市为城乡居民医保参保者；诊疗服务范围上，预留大病保险基金后，天长市、尤溪县、德清县等均涵盖了县域内外门诊和住院服务，罗湖区主要涵盖区域内外住院服务。

第三，在预付标准设定上，天长市、尤溪县均以按人头基本医保筹资标准扣减大病保险补偿金计算，罗湖区、德清县则考虑了历史医保基金支出总额、当年医保基金收入和支出增长率等综合因素计算。

第四，在结算机制上，天长市、尤溪县实行“超支不补”机制，罗湖区、德清县实行“合理超支分担”机制，两者对于供方的激励机制存在较大差异，有研究指出“超支不补”机制能够引导医院选择采取“结余”行动的策略，而“超支分担”机制可能使得医院有动力选择医保预算额超支[11-13]。

3.4 区域医联体总额预付制与国际上基于价值的医保支付制度仍存在一定差距

第一，总额预付标准的设定缺乏基于风险调整的测算机制。罗湖区和德清县基于历史法为基础计算总额标准，虽然考虑了当年全市医保基金收入、支出增长率等，但一定程度上仍会导致医院及医生具有动力选择超支行动，从而增加下一年医保基金测算的基数，尤其是在上一年度超支的情况下，可能鼓励其收治更多住院患者的行为。天长市和尤溪县基于医保筹资标准确定总额预付水平，虽然减少医院为增加下一年度医保基金测算基数过度服务的动力，但是由于缺乏科学合理的测算，能否在现有的筹资水平下实现结余、建立有效激励约束机制有待进一步思考。根据笔者访谈了解，部分地区区域医联体实行总额预付制尚未实现结余，对于牵头医院的激励机制还有待观察。此外，为了实现按人头总额预付制“引导供方对人群健康管理和预防保健，减少患病人数”的导向，总额预付标准及其支付政策的稳定性值得关注，给予供方稳定的预期。

第二，缺乏有效的医疗服务质量的监督考核机制。随着支付方式整合程度提高和卫生服务体系整合程度增加，对于风险调整和质量调整的要求越高，基于人口总额预付制是目前国内外针对整合医疗卫生服务体系的整合程度较高的医保支付方式[14]，因此质量监督更为重要。上述典型地区医保部门监督虽然已由简单的服务数量、医疗费用控制向分级诊疗、服务能力和患者经济负担等转变，但是由于缺乏敏感易衡量的质量评价指标、医疗信息化系统难以支撑等原因，对于质量监督的意识、能力和效果均较为薄弱，难以有效防范医保总额控制可能产生的服务不足、服务质量不高等问题。

建议

4.1 开展以区域为单位的医保总额预付制下的复合支付方式

借鉴上述典型地区经验，各地在推进区域医联体建设过程中，探索实行以医联体为支付单元的医保总额预付制下住院患者按病种付费、按病种分值付费或DRG付费、基层服务按人头付费等多元支付方式，实行“结余留用、超支分担（或不补）”的激励和风险分担机制，并明确当医联体医疗费用实际支出小于年度医保基金预算时，结余可用于人员绩效分配或事业发展等，建立起区域医联体内部利益共享机制，调动区域医联体内成员单位尤其是牵头医院及其医务人员分工协作的积极性，实现医疗费用控制、服务效率提升以及患者获得连续服务等综合目标。

4.2 合理确定基于风险调整的医保总额预付标准

设定预付标准是按人头医保总额预付的核心环节，一方面，预付标准的设定是一个长期、持续完善的过程，应综合考虑服务人口数量、疾病谱变化、技术发展、医疗质量、医保基金筹资水平等不同要素建立基于风险调整的医保总额预付标准，逐步降低基于历史数据测算所占的比重，逐步建立起基于医疗服务成本核算的总额预付标准[15]；另一方面，医保方由被动购买向基于双方谈判的主动购买转变，建立起医保方与供方的谈判协商机制，使得医保支付标准体现医疗服务成本价值，促进医联体加强成本控制、提升服务质量和分工协作，获得合理结余，促进医保支付制度的持续推进。

4.3 持续完善基于质量评价的绩效考核评价体系

完善医疗质量绩效考核评价体系，除目前典型地区已有的体现分级诊疗、患者经济负担等关键指标外，应加入用药规范、诊疗规范、患者健康结果改善等体现服务质量指标的监督考核，并探索将体现医疗质量的关键指标与医保支付等相结合，引入按绩效支付的理念，促使供方行为结果与医保方追求的服务绩效、健康结果目标相统一。

参考文献

[1] 黄亦恬, 陶红兵, 江恬雨, 等. 医疗联合体实现条件与关键问题探讨[J]. 中国医院管理, 2018, 38（9）：4-7.

[2] 王一琳, 方鹏骞. 关于医疗联合体与“三医联动”关系的思考[J].中国医院管理, 2018, 38（5）：4-6.

[3] SHERRY Glied, PETER C Smith. The Oxford Handbook of Health Economics[M]. New York: Oxford University Press Inc, 2011: 602-623.

[4] MICHAEL E Porter, ELIZABETH Olmsted Teisberg. Redefining health care: creating value- based competition on results[M]. Boston, MA: Harvard Business School Press, 2006.

[5] 于亚敏, 代涛, 杨越涵. 天长市县域医共体内医保预付制对医疗费用的影响[J]. 中国医院管理,2018, 38（4）：55-57.

[6] 赵慧童, 代涛, 杨越涵. 天长市县域医共体新农合按人头总额预付制ROCCIPI分析[J]. 中国医院管理, 2018, 38（5）：42-44.

[7] LANGENBRUNNER J C，CASHIN C，O’DOUGHERTY S. Designing and implementing health care provider payment systems: how-to manuals[M]. Washington DC: World Bank，2009．

[8] 胡敏, 陈文, 茅雯辉. 服务购买视角下医疗保险总额预付的内涵和机制分析[J]. 中国卫生政策研究, 2013, 6（9）：4-8.

[9] 陈治水, 冷家骅, 刘忆, 等. 基于双重差分法的总额预付制度对住院费用影响评估[J]. 中国医院管理, 2018, 38（4）：53-55.

[10] 方鹏骞, 李曼琪, 李文敏. 试论三级公立医院在医疗联合体中的引领作用[J]. 中国医院管理, 2018, 38（5）：1-3.

[11] 郭文博, 张岚，李元峰，等. 医保费用总额控制支付方式的实施效果分析[J]. 中国卫生经济, 2012, 31（3）：25-27.

[12] 姚瑶, 余治平，杨敏敏，等. 广东省某大型综合医院医保费用超支影响因素分析[J]. 中国医院管理, 2016, 36（3）：69-71.

[13] 邵蓉, 唐吉锋，施孝金，等. 总额预付制下医保费用管理措施对医疗服务行为影响[J]. 中国医院管理, 2016, 36（7）：19-22.

[14] TSIACHRISTAS A, DIKKERS C, BOLAND M R, et al. Exploring payment schemes used to promote integrated chronic care in Europe[J]. Health Policy, 2013, 113（3）：296-304.

[15] 王珊, 杨兴宇, 郎婧婧, 等. 全国按疾病诊断相关分组收付费在医院的应用探讨[J]. 中国医院管理, 2017, 37（6）：5-7.

---

编辑｜任君飞  责编｜张秀丽

来源｜《中国医院管理》第40卷 第2期

广东卫生在线全媒体团队出品